Marcelo Pakman

Estos apuntes los tomé en el curso que MARCELO PAKMAN dió en madrid en noviembre del 2007 en la Universidad de Comillas

Empezó la conferencia con una lluvia de ideas a raíz de la pregunta de Pakman :¿Qué son las situaciones imposibles?

Cuando pruebas todo lo que sabes y nada cambia
Cuando hay resistencias continuas en la familia
Cuando hay agendas ocultas
Cuando intentas construir algo y no hay una base
Cuando la definición en si de la meta ya es un imposible

¿Por qué es imposible para nosotros como profesionales?

Nos genera frustración
Pensamos que algo tenemos que ver con lo que le pasa al otro
Expectativas de lo que tenemos que hacer

Ocupamos un rol social: se espera de nosotros que cumplamos unas funciones. Tienen que ver con:

Expectativas del paciente hacia nosotros
Expectativas de la institución para la que trabajamos
Expectativas de los “colegas” de profesión

Las expectativas sociales hacen eco en nuestras inseguridades
Ni siquiera el profesional que trabaja solo en su consulta escapa a las expectativas ya que pertenece a sistemas más amplios. Estos ojos que siempre miran (expectativas de los otros) pueden minar nuestra creatividad. Son expectativas o reglas, que además, no siempre están escritas o son explícitas.
El rol social nos lleva a pensar de una determinada manera y según esa manera tendemos a actuar bajo esa presión social.
Diferenciarse para legitimarse


Discusión entre la diferencia entre ciencias blandas como la psicología y ciencias duras como la biología. Las ciencias duras tienen una metodología específica, unos objetos de estudio delimitados. La psicología apenas tiene nada propio. Toma de otras ciencias.


Pensar sistémicamente es resistirse a pensar los problemas humanos como esencialmente problemas psicológicos. Hay muchas perspectivas para analizar un problema. No reducir los problemas humanos a problemas psicológicos.

La psicología es una ciencia blanda y la sistémica también. No hay una forma establecida para hacer las cosas siempre igual. Hay efectos que se escapan del control, actuamos sobre una cosa y cambia la otra. Ej. Medican al hombre y mejora la mujer.

¿Qué es la terapia? ¿Qué entendemos nosotros? ¿Qué entiende el paciente?
La terapia está definida por la sociedad y esto conlleva una expectativa que la persona busca confirmar.
¿Es la terapia para cambiar algo? ¿Es la terapia un sitio donde vas a contar algo sin la intención de cambiar?
Si una persona viene con una expectativa ¿tenemos derecho a cambiarla? Ej, terapeuta que no le interesa escuchar sino cambiar, introducir cambios. Hemos de saber qué expectativas el paciente

Las personas que se relacionan con varias instituciones ej. Servicios sociales, cárcel, colegio, etc. El pertenecer a ellas, se transforma en una parte de la identidad de esas personas. Estas instituciones a veces ponen etiquetas a las personas que pasan a formar parte de su identidad.
Teóricamente la institución debería estar en la vida de las personas de forma temporal, pero, a veces, permanecen de por vida en la identidad de ellas. Para estas personas, cambiar significa desprenderse de parte de su identidad y más cuando la persona se siente cómoda con la definición que de ella hace la institución.
Ej. Una persona toma medicación y al psiquiatra, le pregunta ¿te ayuda? Si ¿cómo sientes que te ayuda? ¿Piensas que te sirve? ¿Es necesaria esa ayuda? ¿Podrías vivir sin ella? La mayoría de los pacientes no confían en la medicación piensan que podrían vivir sin ella pero adoptan el papel de “buen paciente” y responden a las expectativas que creen que tiene la institución. Además las personas que trabajan en la institución llegan a formar parte de la red social del paciente. Configuran así su identidad.

Familias multiproblemáticas

Cuando hay muchos problemas, los mecanismos homeostáticos no funcionan, además los problemas actúan unos sobre otros y los hacen cada vez peores.

Una estrategia consiste en pensar con la familia que pasará dentro de un tiempo en esos problemas y empezar a pensar no en mejorar, sino en tratar que la situación, de aquí a un tiempo, no esté peor o que el empeoramiento no sea tanto como en principio se piensa. “por muy mal que vaya algo siempre puede ir peor”

Pasar de ser optimista, el optimista irracional, a pesimista. De esta forma la actitud tanto del profesional como de la familia cambia: pase lo que pase, siempre puede haber algo peor y siempre se puede hacer algo: evitar que empeore. Lo paradójico de hacer esto con la familia es que la familia habitualmente no tiene un pensamiento negativo.

Otra estrategia es tratar de ubicar los problemas en áreas. Ej.
Salud física
Salud mental
Toxicomanías
Cuestiones legales
Economía
Red social
Educación
Laboral
Etc.

Ir analizando con la familia de esta forma les ayuda, al igual que pensar cómo influye un área de problemas en otras áreas. Siempre hay implicaciones mutuas. El todo es más que la suma de las partes.
Las familias multiproblemáticas son sistemas alejados del equilibrio. El efecto en un área produce un efecto dominó en otras áreas. En el sentido positivo funciona igual: genera un efecto dominó en positivo y reduce la posibilidad de que los problemas se compliquen más.Si no hacemos nada la tendencia natural es que vaya a por.
Se trata de trabajar sobre las pequeñas cosas que se pueden hacer para reducir el riesgo de que los problemas vayan a peor.
Cuando un objetivo se mantiene durante mucho tiempo y no se cumple se convierte en una complicación, una sensación de fracaso.
Hacer la categoría de problemas con la familia y elegir una categoría y un objetivo de trabajo, no para solucionarlo sino para que no vaya a peor.

Preguntar por cada área:
¿qué pasará dentro de un año cuando el problema empeore?
¿Qué puede hacer para reducir el riesgo de que empeore o para que no empeore?
¿Qué se le ocurre hacer?
¿Sabe como hacerlo?

Si al año siguiente las cosas siguen peor decir: “ya lo sabíamos, sabíamos que iba a pasar, pero ¿cómo puede empeorar?”

Si consigue un pequeño objetivo para que no empeore, continuar con nuestra actitud negativa: “pensé que no lo ibas a hacer”, “estaba seguro de que no lo lograrías”
Ej. Una persona que se pone como objetivo tomar la medicación… “si pero es fácil cansarse, dejarlo con el tiempo ¿Cómo reducir el riesgo de que te canses?

Estrategia: hacer un mapa de la familia, las relaciones sociales que tiene y los contactos con instituciones. Incluir a las personas con las que se tuvo contacto y se perdió.
Se puede analizar si las personas con las que la persona se relaciona, se relacionan a su vez entre ellas, esto es la densidad de la red.
Cuanto más se conocen entre sí, mayor factor protector sobre la salud física y mental porque se reactiva más fácilmente la red y permite detectar más áreas de apoyo.

17-11-2007

Análisis del vídeo: terapia con un chico que está en un centro donde van los jóvenes con medidas judiciales.

Problema planteado en la supervisión con Marcelo: la relación entre el chico y el terapeuta habitual es muy buen, la terapia funciona pero tiene épocas de crisis psicóticas y tiene que ser medicado y hospitalizado.
El chico está en la institución porque trató de matar a la madre, el juez le puso 8 años. Han pasado 8 años, el chico es uno de los primeros pacientes de la institución, es “socio fundador”. Pakman pregunta ¿influye esto, el hecho de que lleve tanto tiempo en la terapia? Si porque hay como dos pacientes:
Un paciente con dos momentos, uno normal y otros con psicosis
El chico que intentó matar a la madre
Y hay también dos terapeutas en uno:
El terapeuta que tiene buena relación con el paciente
El terapeuta que teme que reaparezca el tema del intento de asesinato

El paciente tipo 1 y el terapeuta tipo 1 normalmente no están en la terapia. Estrategia. Provocar que aparezcan en la terapia el paciente 2 y el terapeuta 2

Algunos datos.
La relación con la madre al principio era intermitente, desde hace poco el chico ha decidido no tener más contacto con la familia.
En principio no hay una correlación entre las visitas de la familia y la descompensación del chico.
Comentario sobre la imagen física del chico: parece un joven profesor, es decir, dista mucho de la imagen que podemos tener de un chico que intentó matar a la madre.

Pakman entra en la consulta y dice al paciente que está allí para ayudar, no a él, sino al terapeuta que habitualmente trata al paciente. El terapeuta está preocupado por el futuro del paciente porque le agobia la idea del intento de asesinato. Pakman le pregunta al chico si cree que el terapeuta está preocupado por su futuro.

Explicación: la psicosis aparece cuando hay una disonancia entre la percepción de uno y la percepción que tienen otros sobre la misma cosa. Por eso es importante preguntar ¿Qué piensan los allegados sobre lo que piensa o quiere hacer el paciente?

“¿Qué tipo de altibajos cree el terapeuta que vas a tener?”
El chico hace referencia a la medicación que toma…¿te ayuda? Si ¿Cómo sabes que te ayuda? No lo tiene claro. Piensa que la medicación en si no le ayuda pero le ayuda tener un médico al que ir.
¿Qué otros temores puede tener el terapeuta sobre ti? El paciente dice que después de la última crisis ha decidido romper con la familia y el pasado. Pakman redefine como “dejar el pasado para ser otra persona” “¿Qué problema te puede traer romper con esa gente?” “Que si la necesito ya no está.”
La decisión de dejar la relación con la familia la ha pensado pero no se lo ha dicho. No quiere volver al pueblo donde vive la familia. La madre tiene novio y en el pueblo hay comentarios en la calle. El novio de la madre le pegaba. Cuenta que el padre le dijo que se iba por una semana y le mintió, era que se habían separado. Cuando se fue le llevó con él y no se llevó a las hermanas porque decía que no eran hijas de él. “lo que se dice tiene efectos aunque lo que se diga no sea real”
Pakman dice que este patrón es habitual en chicos matricidas: sospechan de ser un hijo de “puta” (en el sentido de madre que se relaciona con varios hombres) y teniendo esta sospecha se convierte en un hijo de puta (malo) “el padre incierto”
El chico, después de vivir un tiempo con el padre, va unos días a casa de la madre de vacaciones y al final se queda a vivir. Ha tenido poco contacto con el padre, lo último que sabe es que es alcohólico, tiene una discapacidad y le cuida una tía.
Es difícil romper con el pasado ya que, aunque se separe, siguen presentes las expectativas que otros tienen de él. Vaya donde vaya reaparecerán datos del pasado que le confirmarán la identidad de loco. El chico no es consciente de esto, piensa que puede hacer un corte limpio con el pasado. Esta forma de no ser consciente puede reactivar las crisis psicóticas por la disonancia entre lo que cree y lo que percibe.
Poco a poco va saliendo el tema de la violencia por la que el chico entró en la institución. Es un tema que a los terapeutas habituales les daba miedo.
Pakman: “¿crees que hay gente a la que des miedo?” El chico está intentado proyectar una imagen de niño bueno.
Cuanto menos preparado esté para abordar su futuro, más va a crecer su identidad como loco. El esfuerzo por ser alguien diferente te hace vulnerable a tener una crisis, disminuyen las defensas ¿cómo subir las defensas?
Disincronía en las personas que intentan cambiar: uno decide cambiar pero el entorno está a la expectativa, tienen la expectativa de que no va a cambiar, no confían y llega un momento que la persona cesa en su intento de cambiar.


Después de la sesión de terapia, el paciente acepta a acudir a escuchar los comentarios de los profesionales. Esto es muy delicado solo se puede hacer si se marcan unas reglas.
No hablar mirando al paciente porque no queremos invitarle a entrar en la conversación
No hacer hipótesis y menos hipótesis causales: le pasó esto porque le pasó aquello
Decir las cosas de forma que él las entienda y que no connote negativamente ni a él ni a nadie de las personas que ha nombrado.
Se pueden expresar curiosidades: “me gustaria saber…”
Se pueden evocar situaciones similares: “ me recuerda a…”

Esto parece algo novedoso, pero Pakman trabaja así habitualmente. El espejo es bidireccional y nosotros lo usamos como si fuera unidireccional. Está bien que la familia nos vea a nosotros, nuestros comentarios, siempre respetando las reglas.

Para empezar a trabajar el profesional necesita una estructura, un modelo pero luego el modelo nos puede poner limitaciones. Ver qué modelo va mejor con cada uno. Es bueno probar un modelo y luego otro. El modelo que uno adopta por fin, no es un modelo puro ya que el modelo interactúa con lo que uno ya sabe, con experiencias anteriores, se van entrelazando.
Donald Schön decía que los profesionales tenemos las teorías con las que nos casamos y también las teorías en uso que son cosas que uno aprende en la acción y que pasan a formar parte de las teorías o las reemplazan completamente.

La institución puede implantarnos un modelo pero nosotros podemos modelarlo ej, de las preguntas que ellos introdujeron en una batería de preguntas que se hacían a los pacientes en una institución:
¿Quién sabe lo que le está pasando?
¿Quién más podría saberlo?
¿si pudiera invitar a alguien al tratamiento a quien invitaría? ¿y a quien más?
Varios terapeutas pueden compartir un modelo pero cada uno tiene sus propias teorías en uso y esto hace que cada uno prefiera o se le den mejor determinados tipos de problemas o tipos de familias.

Un compañero presenta el caso de un chico de 30 años que tiene mala relación con los padres que lleva 6 años en terapia
¿Si fuera hoy el primer día que vinieras a terapia, cual sería el motivo de consulta?
Este chico no habla con su familia y el terapeuta dice que en la terapia el chico no para de hablar; Pakman dice: el chico no habla en la familia, solo escucha, y en la terapia habla pero no escucha.
Es importante que aclare el motivo de consulta, es bueno para paciente y terapeuta ¿qué quiere?
El padre descalifica al chico, está harto de él, ¿está el terapeuta harto del paciente?
El paciente va a terapia a hablar, quejarse, y el terapeuta lo que quiere es cambiar, no están en sintonía, cada uno “juega” a una cosa.