Acción parental patógena e implicaciones en el niño (Bowlby)

Patrones típicos de acción parental patógena:

No responder al comportamiento del hijo. Descuidar o rechazarle

Discontinuidad en la asistencia parental

Amenazar al niño con la pérdida de cariño. Utilizar las amenazas para controlarle

Amenazar con abandonar la familia

Hacer sentir culpable al niño diciendo que su comportamiento es o será responsable de la enfermedad o la muerte del padre o la madre.

Invertir la relación: El niño se convierte en figura de apego para los padres ¿cómo?
Estimular inconscientemente un prematuro sentido de la responsabilidad
Amenazas o inducción de sentimiento de culpa
Por depresión o incapacidad de los padres no puede cuidar al hijo. Desean ser cuidados por el hijo y que el hijo cuide de los hermanos.

Cuidados excesivos cuando el hijo ya no lo necesita

Trato al hijo como si fuera un hermano: padre celoso del hijo por las atenciones que recibe de la madre.

Percepción del hijo como una réplica de si mismo (en especial de aquellos aspectos que uno intenta evitar en si mismo y que aspira a evitar en el hijo). utilizará los mismos métodos educativos que utilizaron sus padres con él.

¿Qué provoca en el niño?

Apego angustiado: ira contra los padres o inhibición de esta ira. Resentimiento inconsciente que perdura en la vida adulta y que se dirige hacia los padres o hacia las personas con las que se relaciona (pareja, hijos...)
· Síntomas:
a. Moral escrupulosa
b. sentimiento de culpa
c. angustia dependiente
d. fobia escolar, agorafobia
e. comportamiento provocador de ayuda y cuidados
f. tentativas de suicidio
g. anorexia
h. hipocondría...
i. Intenso anhelo de amor: apego angustiado con pareja e hijos o preocupación compulsiva por cuidar a pareja o hijos con un resentimiento latente.
j. Duelo complicado: angustia intensa, autorreproches, depresión

Autoconfianza compulsiva (Parkes): actitud de sujeto duro, no busca el cariño y cuidado de otros. Se desploman cuando hay estrés.
i. Resentimiento subyacente que se dirige a personas más débiles.
ii. Presentan síntomas psicosomáticos o depresión. Psicopatía, histeria, delincuencia
iii. Inhiben el sentimiento de apego y el correspondiente comportamiento. Rechazo de relaciones estrechas.
iv. Desconfiado en sus relaciones íntimas. intentan evitar el dolor de verse rechazados.
v. Evitan ser sometidos a convertirse en cuidador de otro.
vi. Anhelo inexpresado de amor y apoyo.
vii. Rencor a los padres por no haber recibido amor. Ansiedad y sentimiento de culpa por expresar estos deseos.
viii. Prestación compulsiva de cuidados: establece relaciones íntimas pero siempre en el rol de prestar cuidados, no en el de recibirlos.
ix. Falso “si mismo”
x. Duelo complicado: puede demorarse mucho tiempo. Tensión interna, irritabilidad, depresiones episódicas.

Para ayudar en terapia (Bowlby)

Para ayudar en la terapia:

Revisar en experiencias pasadas. Considerar en detalle cómo el actual modo de percibir y tratar con personas (incluyendo al psicoterapeuta) puede estar influido o alterado por experiencias que tuvo con sus padres durante la niñez y adolescencia, algunas de las cuales pueden continuar latentes.

Analizar el modelo persistente de relación (¿cómo se relaciona con los otros, qué relaciones establece, qué opinión tiene de sí mismo y sus relaciones?)al que se asocian percepciones y expectativas equivocadas que dan lugar a creencias erróneas a falsas expectativas sobre el modo como se comportarán y a acciones inadecuadas que pretenden anticipar las respuestas al comportamiento que de los otros se espera. El individuo es incapaz de darse cuenta que está siendo engañado por su propia experiencia pasada que deforma sus creencias y expectativas.

¿Cómo se han llegado a constituir los patrones actuales de comportamiento?

Implicar a la madre para que esté presente, disposición, responder a las necesidades, explicar donde está y porqué está ausente, ser cariñosa. Proporcionar una base segura. Invitar al niño a explorar el entorno. Intervenir juiciosamente. Reconocer y respetar el deseo, por parte del niño , de contar con una base segura y su necesidad de ella y configurar su comportamiento de acuerdo con ella. Respetar su deseo de explorar y ampliar gradualmente sus relaciones tanto con otros niños como con adultos.

Normalizar: la ansiedad ante la separación es normal y sana. La ansiedad refleja una incertidumbre acerca de si podrá seguir disponiendo de sus padres.

Ayudar a descubrir el auténtico “si mismo”: reconocer y dejarse poseer por el anhelo de amor y cuidados y por su ira contra aquellos que en su infancia no se lo concedieron.

Establecer relaciones entre la educación que recibieron por parte de sus padres y cómo aplica o intenta no aplicar los mismos métodos con hijos o pareja. Establecer relaciones entre cómo uno se identifica con qué aspectos del otro y cómo trata de evitarlos en el otro con los métodos que utilizaron sus padres. “cada uno puede dar a los demás lo que a él le dieron”. Cuando adoptamos con nosotros mismos o con los demás las mismas actitudes y forma de comportamiento que tuvieron nuestros padres, puede afirmarse que nos estamos identificando con ellos. Con frecuencia persiste la asimilación o equiparación pese a la reiterada evidencia de que tal modelo es inadecuado. ¿cómo los padres se comportaron con él? ¿cómo lo hacen ahora? ¿cómo respondía él?

Examinar sucesos importantes en la vida del paciente, separaciones, encuentros, enfermedades, fallecimientos. ¿los síntomas actuales son recientes o son respuestas tardías a los acontecimientos?

No hacer interpretaciones. Hablar en términos emocionales de apego y no de dependencia. Cuidar el vocabulario. No hablar en términos de “dependencia” sino de “apego”. No referirse a los sentimientos adultos como regresiones o “necesidades de bebé”. Al paciente esto le puede parecer despectivo y recordar cómo sus padres le rechazaban cuando buscaba consuelo y le calificaban de hacer “comportamientos de bebé”. Hablar en términos de la necesidad de ser amado y cuidado, deseo que todos tenemos, pero que en su caso fue reprimido cuando era niño. Hablar de desesperanza e indefensión, de alguien que ha estado expuesto a repetidas situaciones en las que sus tentativas de influir sobre sus padres para que le diesen más tiempo, más afecto y comprensión no habían encontrado sino rechazo y castigos.

Manejar la tendencia a falsear y omitir datos. Existen sentimientos de los que se avergüenzan, esperan críticas y censuras. Los hijos de estas personas han crecido sabiendo que no pueden revelar la verdad, creen que ellos también deben ser censurados por cosas que han hecho (así se lo han dicho a veces los padres)

Identificar situaciones a las que el paciente está respondiendo o inhibiendo la respuesta. Los síntomas van a aparecer desligados de los hechos o atribuidos a otros hechos. El síntoma puede ser dar lugar a un sentimiento que en realidad es el sustituto de otro sentimiento que se quiere evitar.

Proporcionar al paciente una base segura a partir de la cual explorarse a si mismo y explorar las relaciones con otros. Las decisiones son del paciente. Con nuestra ayuda le creemos capaz de decidir por sí mismo

¿Cómo son las situaciones con otras personas? ¿qué papeles hace? ¿cómo responde: sentimientos, conductas, ideas ante las situaciones’

Llamar la atención sobre las formas en que, quizá involuntariamente, tiende a construir los sentimientos y el comportamiento del terapeuta a su respecto y sobre las peticiones que el paciente hace y las acciones que de ello resulta. Invitarle a considerar si sus modos de construir, predecir y actuar pueden ser inadecuados.

Ayudar a comprender en qué medida está percibiendo e interpretando erróneamente los actos de otras personas y cómo en consecuencia les trata.

Ayudar a revisar los modelos representativos de sí mismo y de figuras a las que mostró apego
Si el paciente acusa a sus padres, debemos señalar las dificultades emocionales y las desdichadas experiencias que quizá tuvieron ellos y despertar así su simpatía. No inculpar sino investigar cadenas causales con el fin de romperlas o de mejorar sus consecuencias.

Aprovechar las interrupciones de la terapia para observar cómo reacciona el paciente y examinar porqué y cómo ha evolucionado de esa manera.

Ayudarle a considerar cómo las situaciones en la que él mismo se coloca y sus reacciones a las mismas, incluyendo lo que sucede entre él mismo y el psicoterapeuta, pueden ser comprendidas según las experiencias que tuvo con figuras de apego en su infancia, las respuestas que recibía por su parte y las que aún puede estar recibiendo. El paciente puede aplicar al psicoterapeuta los mismos métodos que su madre o su padre utilizaron con él en su infancia. El psicoterapeuta debe imponer límites. Cuanto más sentimiento de culpa siente el psicoterapeuta y cuanto más deseoso esté de prestar ayuda, tanto mayor es el riesgo de que se deje arrastar por el paciente. Reconocer cuando las expectativas del paciente se están convirtiendo en irreales para que cuando no se cumplan el paciente no se sienta rechazado

¿Qué situaciones típicas hay con otras personas?
¿tiene una actitud autoderrotista?
¿qué sentimientos aparecen?
¿qué expectativas despiertan en él esas situaciones?
¿puede haber tenido experiencias recientes o lejanas que hayan contribuido a que responda con dichos sentimientos y expectativas en las situaciones en cuestión?

Intervención en duelo (Bowlby)

Intervención en duelo (similar a la intervención en otras patologías):

Hacer recordar detalladamente los acontecimientos que condujeron a la pérdida, las circunstancias que la rodearon y su experiencia de la misma.

Animarle a exponer sus esperanzas, nostalgias y desesperaciones, su ansiedad, su rabia, su sentimiento de culpa.

Revisar acciones y reacciones que se propone llevar a cabo y que sigue teniendo intención de realizar por inadecuadas y autodestructivas que hayan sido siempre muchas de ellas y que ahora también lo son.

Revisar toda la historia de relaciones, con sus satisfacciones y defectos, las cosas que se hicieron y las que se dejaron sin hacer.

No dar consejos sino información. La situación de la persona sin el fallecido es ahora diferente, le faltan datos. Se han cerrado vías de acción que le eran familiares.

Invitar a la persona a que busque y utilice nueva información

No ir más deprisa que el paciente, ayudarle en la búsqueda, animarle a explorar y dejar que adopte sus propias decisiones.

La caca

Supervisión de un caso en el que una familia consulta porque el niño se hace caca. En la primera sesión se utiliza la técnica de externalización del problema. La sesión es muy positiva, el niño responde y el problema desaparece durante un mes más o menos.

¿Qué hace que aparezca la caca?

Si los padres creen que es intencionado ¿es una agresión? ¿a quien arremete?

Al principio mejoró mucho pero luego volvió a aparecer la caca ¿qué ha fallado? Parecía fácil de vencer pero parece que es más fuerte de lo que creían?

Tipología de familia psicosomática. Todo lo que sea hablar de diferencias es tabú.
Transmitirles que hay que ir despacio, la caca es difícil, no correr (no dar la razón a la madre que insiste en solucionar pronto)
Exigen mucho al niño y él no puede responder y le crea rabia, se caga, los padres exigen más….
La caca es una expresión de la agresividad que no puede sacar de otra manera.
En lugar de que le pidan más, ayudarle, entenderle, apoyarle para no ponerse en otra posición que es la de exigirle

Pareja que discute simétricamente

Dar el mensaje de "no pelear sin resolver", "no pelear, resolver"

A la madre: ¿Cómo resolvían los conflictos en la familia de origen?

Entran en escalada: ¿con que conductas concretas? Con esa manera de pelear no consiguen resolver sino buscar una revancha. el que cree que gana deja en el otro el poso de la venganza, y se prepara para la próxima. Están enganchados en este tipo de relación.
devolverles que saben que nunca se van a separar porque lo que quieren es pelear
Saben muy bien pelear sin llegar a solución. Pelean para no encontrar la solución porque si la encontraran ¿qué pasaría? ¿qué temen?
En el afán de control lo que uno quiere es que el otro cambie para él.
Para poder negociar uno tiene que saber que el otro es diferente. No tomarse como un ataque personal una diferencia. En la escalada no se acepta la diferencia con el otro.
Ambos pelean por tener la razón. Les cuesta aceptar la diferencia y no pueden aceptar que el otro tiene razón.
Siempre vuelven a la misma dinámica porque es más fácil que intentar el cambio. Tienen que aprender a verse de otra manera.
Interpretan uno sobre el otro y en negativo.
En sesión, hablar de un tema, discutir y el terapeuta les va señalando aspectos que indican que no hay diferenciación o no aceptan la diferencia. Señalar también disfunciones en la comunicación. Remarcar "esa es tu razón" ¿cómo te sientes oyendo a una persona que tiene una idea tan diferente a la tuya?
Que cada uno hable de sí mismo sobre un tema cualquiera, que exprese lo que siente, cree...en primera persona
Ejemplo:
Presentan el problema por parte de cada uno, cada uno de ellos hace un soliloquio contando cómo se ha sentido y finalmente expresan "me gustaría...." Al otro le preguntamos ¿Te gustaría que fuera así?

No existe una razón, cada uno tiene su razón, hay muchas razones. El otro tiene que aceptar la diferencia.
Cuando hay desacuerdo, la manera de buscar acuerdo es aproximar distancias y no buscar la razón uno sobre el otro.
Asumir la responsabilidad sobre la decisiones
Ser coherente con lo que se piensa, no culpar al otro.

Primero dar tareas para pensar y luego tareas para actuar

Técnicas de terapia familiar

TÉCNICAS DE TERAPIA FAMILIAR

(Tomadas del libro de Navarro Góngora)

Técnicas cognitivas:
Redefinición: por ejemplo redefinir la esquizofrenia como un estado confusional, la obsesión como tozudez o rumia. Las atribuciones externas como internas y signos de autocontrol, lo estable en inestable. El síntoma redefinirlo como abnegación o sufrimiento o conducta que se hace por el bien de la familia.
La connotación positiva es un tipo de redefinición
Lo ideal es hacer una atribución doble.
A causas internas: el paciente asume el control
A causas indeterminadas (externas): normalizar, calmar, dejar pasar el tiempo…
Hacer una redefinición que rebele el juego relacional

Técnicas conductuales:

Ordalía:
Prescribir una tarea
Mandar medir de 1 a 10 la ansiedad o malestar que provoca
Si el malestar sobrepasa un número acordado de intensidad , mandar otra tarea con efectos positivos para el paciente
Ej. No hacer caso a una rabieta.
Medir si pasa de 7 la ansiedad dedicar 20 minutos a jugar con el niño ( o cualquier otra cosa que el paciente pueda conseguir)

Paradoja: prescribir la continuidad del síntoma o la reglas de relación o la secuencia sintomática dando un porqué ( está bien explicado en la página 105 del libro)

Prescripción ritualizada:
Dias buenos/días malos: comportarse como si….ej. posturas enfrentadas entre los padres o indecisiones en una persona
Escribir, leer, quemar: dedicar un tiempo para escribir y leer las obsesiones
Pelea estructurada: cuando son peleas en simetría, no utilizar en asimetría
Dedicar algunos días durante un tiempo limitado a que una persona le diga a la otra lo negativo y luego la otra persona. No se pueden replicar y deben respetar el tiempo de cada uno. No se puede hacer cuando no “toque”. Deben apuntar individualmente los sentimientos que aparecen. Se puede utilizar esta técnica en familias en las que hay muchas peleas

Prescripción invariable: ej, familia esquizofrénica
Citar a los padres solos y que digan a los hijos que tienen un secreto que no van a desvelar. Hacer salidas en pareja si desvelar a los hijos dónde van (marcan el límite)

Conductas del terapeuta:
Utilizar el equipo
Dar una idea del tratamiento como ENTRENAMIENTO
Utilizar preguntas para favorecer la reflexión e impedir la impulsividad
Hacer respuestas en espejo y resúmenes
Dar respuestas de confusión por parte del terapeuta
Dar respuestas empáticas y connotaciones positivas
Desafiar
Exagerar
Reestructurar: establecimiento de límites, desequilibrio, complementariedad
Que el terapeuta muestre su preocupación por el cambio: no apresurarse, los cambios lentos son más sólidos
Cambio de dirección: no señalar un futuro positivo sino negativo. Siempre se puede ir a peor.

La pareja. Bucay: apuntes

LA PAREJA

Yo contigo
Tú conmigo
Yo conmigo
Tú contigo
Nosotros, con el mundo

Cuando tenemos problemas tendemos a culpar a nuestra pareja y así evitamos hablar de lo que realmente nos pasa, lo que necesitamos o sentimos. Las dificultades son parte integral del camino del amor. No existe una relación íntima sin conflictos. Con el tiempo nos daremos cuenta de que no existe ese chico ideal, del que estaremos enamoradas permanentemente al igual que él de nosotras. Tenemos que empezar a pensar en la pareja desde lo real y no desde el ideal. Aún así la relación de pareja es sumamente enriquecedora y por eso vale la pena (vale la pena penar por ella), vale el sufrimiento y el dolor que genera.
A veces buscamos en la pareja que cambie nuestra vida que llene nuestros huecos sin sentido que resuelva nuestros problemas y esto es un gran error. Nunca, nadie nos dará todo lo que necesitamos y exigirlo es muy egoista a la vez que destruimos a la otra persona y acabamos odiándola porque no nos dio aquello que necesitamos.
Es más sano ver a la pareja como la oportunidad de descubrirnos y de ser cada día más humanos. Hay aspectos de nosotros mismos que no vemos a no ser que tengamos delante un espejo y ese espejo es la pareja que nos devuelve lo que nosotros no podemos ver. En él se verán reflejados nuestros mejores y nuestros peores aspectos.
Para no contaminar la relación no deberíamos perder el tiempo en pretender cambiar al otro y en señalarle sus errores sino hablarle de nosotros, de lo que necesitamos y de nuestra actitud respecto a él. Es decir, conectar con nosotros mismos para saber qué necesitamos y sentimos en vez de enredarnos en criticar al otro. Los conflictos son una oportunidad para conocerme, descubrirme y entrar en contacto con lo que me pasa y aprender de ello.
Fritz Perls decía que el 80% de toda nuestra percepción del mundo es pura proyección por tanto ante un conflicto examinemos ¿Por qué me irrita esto del otro? ¿Qué tiene que ver conmigo? La llave es estar siempre conectada con lo que me pasa y no hablar del otro.

En la relación de pareja aparecen reacciones y sentimientos que no aparecen en otro contexto porque la pareja nos conecta con nuestras primeras experiencias vitales. Los dolores que no pudimos expresar en nuestra infancia aparecen en la relación de pareja porque la pareja nos ha proporcionado un clima que nos permite expresarnos sin miedo a ser descalificados porque pensamos que el otro nos va a atender y cuidar como un padre. Esto en realidad nunca ocurre por lo que nos sentimos frustrados

Enamoramiento

Cuando uno se enamora no ve al otro tal cual es en realidad pues el otro cumple la función de pantalla donde uno proyecta sus aspectos idealizados. El amor empieza cuando veo al otro tal cual es y en este momento uno descubre sus peores partes proyectadas en el otro. “Proyecto mi sombra en mi compañero y al verla en él, la descubro”
El enamoramiento es entonces una relación mía conmigo mismo ya que elijo a una persona sobre la que proyectar mi ideal, la imagen idealizada de lo que uno quisiera ser. La pareja responde a esta proyección pues disfruta sintiéndose amada aunque solo ame un disfraz. Pero llega un momento en que esta persona empieza a mostrarse tal cual es y la idealización se rompe.

Niños que heredan el destino familiar: resumen

NIÑOS QUE HEREDAN EL DESTINO FAMILIAR. Ingrid Dykstra

Sobre los límites: La importancia de los límites comienza en el útero. La primera limitación que vive el niño es la de contraerse para pasar por el canal del parto. El niño que nace por cesarea aparece de pronto en un lugar sin límites. Beneficia una actitud segura que le haga ver al niño quien es más fuerte y que no mueva al niño a intentarlo de nuevo. Decirle que vemos su dolor, que nos damos cuenta de lo difícil que es para él.
Marcar límites también en cuanto a sentimientos, transmitir al niño que no pasa nada si él se siente bien aunque sus padres se sientan tristes, por ejemplo.
A veces los niños se imponen ellos los límites, se meten dentro de cajas o en cabañas. Exploran esos límites para encontrar los suyos
El niño necesita unos padres fuertes y grandes para sentirse seguro. Para percibir hasta dónde llego yo y dónde comienza el otro.
¿quién pone los límites a quien? Puede ser que el niño sea hiperactivo y eso imponga límites a los padres :
“Tu madre y yo lo hemos decidido así”: El niño se da cuenta de que hay una diferencia entre él y los adultos. Nada es más positivo para un niño que percibir que los adultos mandan sobre él. Pero los adultos solo podrán poner límites claros cuando éstos concuerden con lo que sienten. Dar al niño un papel de adulto le vendrá grande. Quizá lo lleve a cabo por lealtad pero se sentirá furioso con quienes le hayan asignado esa responsabilidad
La relación de pareja no incumbe al niño, es algo que solo pertenece a los adultos
¿Cómo se fijaban los límites en la familia de origen?

Jerarquía entre hermanos: debe ser respetada por los padres si no se alimentará una rivalidad. Si al más pequeño, por ser más pequeño le consienten o elogian demasiado el mayor sentirá que a él no se le elogia cuando hace las mismas cosas porque se le da por supuesto. El mayor sentirá celos a la vez que se arrepentirá porque sabe, en el fondo, el pequeño es más débil que él. El menor detecta las debilidades del mayor y las utiliza a su favor. Asumirá el liderazgo en la fratría a la vez que se mostrará a los padres como el pequeñín.

Sobre el sentimiento de culpabilidad de los padres: explicarles que inicialmente no habrían podido detectar el problema que ahora se observa ya que para eso los especialistas nos preparamos durante años. El que acudan a un especialista es una prueba de que se preocupan del niño y que pueden no ser conscientes de todo lo que han hecho para ayudar a su hijo


Sobre el cambio: No romper las reglas que imperan en la familia porque el niño se puede sentir culpable. El niño tiene que sentir la sensación de pertenencia que le de seguridad. El niño actúa en función de las reglas de la familia, sin reglas aparece la inseguridad. Solo cambiará cuando continúe encajando con el sistema. El rol que ocupa en el sistema tiene un sentido, responde a una regla. Para que se de el cambio el niño tiene que adoptar un rol acorde. Ha de percibir una aceptación incondicional. Los niños tienes la creencia mágica de poder salvar la vida de sus padres mediante una renuncia personal. Decirles que los padres pueden cuidar de si mismos que él no es más que un niño y que puede jugar tranquilo

Ser coherentes. NO negar la realidad al niño. El está percibiendo algo que no le podemos negar. Si los adultos restan importancia a lo que percibe, el niño se sentirá inseguro y esa inseguridad le lleva a reprimir lo que siente y así generar el síntoma (problemas de conducta, retrasos...) . Negar la realidad para evitar que el niño deba enfrentarse a ella, por un deseo de protegerle no sirve ya que los niños notan que algo no va bien


Ningún niño adopta una conducta extraña o retraída porque le resulte divertido, sino porque dentro de su sistema esa actitud es la respuesta lógica a algo que nosotros, desde fuera, no reconocemos a primera vista. Podría ser un problema de los padres que no logran exteriorizar. El niño sufre por algo que no le corresponde directamente a él. Los padres cargan sobre el niño algo que en realidad deberían resolver ellos mismos.
Los niños intentan ponerse en lugar de sus padres cuando creen que éstos lo necesitan. Captan las experiencias instintivas de los adultos y reaccionan en función de ellas y no de sus fingimientos intelectuales.
¿a quien provoca conflictos el niño’
¿en qué situaciones los provoca?
¿En qué situaciones no los provoca?
¿Cómo los provoca?
¿Qué sucedería si el niño no provocara los conflictos?
¿Qué tarea intenta llevar el niño a favor de la familia?
La conducta del niño ¿qué impide hacer a los padres?¿Qué limites impone el niño a los padres?
¿Qué piensa el niño que necesitan los padres?



Angustia de separación: Niño muy exigente con los padres, no pueden estar solos, si se alejan los padres llora. No se ha roto el cordón umbilical. La madre se siente insegura y esa inseguridad la traslada al hijo. Son niños que tienen el poder que corresponde a los adultos. Buscar la tranquilidad de la madre comprobando que su hijo era capaz de hacer cosas solo, sin la necesidad de la temerosa presencia tutelar. Aprender a poner más distancia entre uno y otro.

Mojar la cama. El niño siente vergüenza. Respetar su dignidad y no mencionar aquello que le avergüenza. ¿Alguno de los padres mojó la cama de niño? Decírselo al niño sin dar mucha importancia a la situación
En el transfondo emocional puede estar un conflicto inconsciente con la figura paterna. Un padre ausente, demasiado dominante o demasiado débil.
Cuanto más presionados se sienten los padres, más presionan al niño



Proyección de los padres sobre los hijos: Los niños siempre tienen cosas del padre y de la madre, al 50%. Puede ser que un padre se vea reflejado en su hijo o que vea reflejada a su pareja. Esto puede desembocar en una presión excesiva sobre el niño imponiéndole objetivo muy elevados de forma que frustra a los padres que se enfadan.

Divorcio: ¿cuál es el lugar correcto para un hijo tras la separación? Con el miembro de la pareja que mejor capacitado esté para respetar interiormente al otro miembro. Una madre dolida despreciará a su antigua pareja y en la misma medida, al 50% que el niño heredó del padre. El niño tenderá a reprimir y esconder esa parte. El niño se coloca interiormente del lado del progenitor más débil
Los niños necesitan a ambos padres. Hacer que el padre ausente esté presente por lo menos a nivel emocional, que los niños sientan que cada progenitor les quiere

Sobre el abuso sexual: apuntes

ABUSO SEXUAL


ABUSO EXTRAFAMILIAR

El abuso es, en realidad, a toda la familia.

Abusador desconocido:
El niño puede sentir culpa, vergüenza, ansiedad...
Si hay apoyo familiar hemos de incidir en atribuir la responsabilidad al agresor y reconocer a la víctima.
Si no hay apoyo familiar habrá mayor impotencia, mayor sentimiento de inseguridad, mayor impotencia del niño. El agresor aquí tiene más poder y el síntoma se cronifica.
En la terapia se intentan ver los recursos y situación familiar anterior. Desculpabilizar y considerara a toda la familia como víctima. Reforzar a los padres en su función de protección.

Abusador conocido:
Perfil: adulto hombre, perteneciente al círculo familiar del niño, depositario de la confianza de los padres, personalidad perversa, pedófilo.
Sus armas: consiguen una posición de confianza con los padres, aporta afectividad y protección, tiene un rol pseudoparental, hay una agresión sexual solapada, en ocasiones aporta apoyo económico.
En realidad está abusando del niño y vampirizando al niño y a la familia. Utiliza a la familia para obtener al niño. Se aprovecha del niño con problemas afectivos.
La confusión en este caso es mayor, la vergüenza y la culpa también y el paso a la denuncia es más difícil.


ABUSO SEXUAL INTRAFAMILIAR

Son familias sexualmente abusivas o incestuosas. El adulto es un abusador del poder. Cosificación sexual del niño con el objetivo de cubrir carencias, elaborar traumas, solucionar conflictos con otros familiares, en definitiva mantener la homeostasis, un sentido de cohesión y de pertenencia.
El abuso es un patrón transgeneracional.

Fases del incesto:
1- Seducción: manipulación presentando el abuso como algo sano. No quiere ser descubierto.
2- Interacción sexual abusiva: Normalmente tocamientos y más tarde el coito.

3- Imposición del secreto y ley del silencio. Hay una cierta consciencia de transgresión. La ley del silencio se puede imponer con amenazas, culpabilizando, mentiras, chantaje y manipulación psicológica. El niño puede sentir rabia o experimentar placer, en el segundo caso las consecuencias son peores. El niño siente cada vez más culpa y vergüenza y mantiene el silencio. El secreto puede interpretarlo el niño como un privilegio. El abuso es bio-psico-social porque la misma persona que te alimenta, cuida, etc, abusa.

4- Fase de divulgación: la crisis familiar puede ser intencionada o incidental. La adolescencia es un periodo en el que suele la persona abusada hablar porque el adolescente busca más la libertad y el abusador el control.

5- Fase represiva: cuando se ha desvelado el secreto se puede producir una neutralización del abuso por parte de la familia y el entorno descalificando al abusado o señalando a la víctima como culpable. Hacen como si no pasara nada y muchas víctimas se retractan.

PERSONALIDAD DE LOS ABUSADORES

Los abusadores que han sido abusados sienten ansiedad y angustia de separación. El tipo de vivencia que tienen es una vivencia en la que está implicada su identidad y autoestima. En su familia hay secretismo, culpa...hace que no tenga una individuación y las persona se sienta muy ligado a la familia de origen. Están atados a la infancia en la que han tendio unas vivencias de explotación y abuso. Están profundamente traumatizados, están llenos de miedo y odio y a la vez sienten fascinación por la fuerza y poder de las agresores. Ellos utilizan también esta fuerza en su abuso. Sienten angustia de separación, temen la separación de sus hijos.
Los abusadores extrafamiliares suelen ser pedófilos:

- Obsesivos: su mayor interés sexual son los niños y casi exclusivo. NO tienen otro objeto de interés sexual. Pueden encontrar amor en los niños y creen que lo que hacen lo hacen de forma positiva, creen que les hace bien. No tienen vergüenza ni remordimientos.

- Regresivo: crisis de identidad basado en la dominación y fuerza y virilidad del sexo. Es difícil que tengan relaciones estables con adultos.
Emplean mecanismos perversos que aprendieron en su infancia. Entre ellos venden una imagen de buena persona. Echan la culpa a los demás. Es una falsa seducción su manera de culpabilizar a los demás, imponer la ley del silencio, el secreto.

Nivel de diferenciación: tienen serias dificultades de individuación de su familia de origen. Están en niveles según Bowen de 0-50
- 0-25 :No diferenciados. Son individuos psicóticos. Están fusionados con su familia de origen. Cometen abuso sexual como una manera de dominar la angustia de despersonalización y la desintegración. Han sido fusionados por su madre. No hay límites intergeneracionales ni entre subsistemas ni jerarquía.

- 25-50: Bajo nivel de diferenciación. Abusadores que han sido abandonados en su infancia. El desarrollo es de un pseudoyo, no han desarrollado su yo por negligencias en su educación. Han tenido separaciones precoces y repetidas y también abandono. El abuso sexual es una estrategia de compensación de sus carencias del pasado, creen que hacen bien al niño. El abandónico agresivo ha sido víctima de carencias graves en su infancia. Ha sido abandonado de una manera más real que en el abandono anterior. Ha sufrido también maltrato físico por lo que el abuso sexual que comete es con violencia.

- 50-70: Diferenciación moderada. El apego a su familia de origen no es fusión. Tiene miedo al abandono. Suele suceder que muere la madre y seguidamente se da el abuso porque sufren el abandono. Ingieren alcohol para desinhibirse y cometer el abuso.



Los subindividuados cuya dinámica familiar es de fuerzas centrípetas, fusión
Los sobreindividuados son personas que no están individualizados, viven aislados cuya dinámica familiar es de fuerzas centrífugas, han sido expulsados de la familia. La familia es más desapegada.
Los sobreindividuados no diferenciados se aislan socialmente, son paranoicos, atrapados en una relación privilegiada con la madre. Pueden formar familia, el abuso que cometen es exclusivamente intrafamiliar hetero u homosexual. Su dinámica de cometer el abuso es para protegerse de la angustia persecutoria al proyectar el mal sobre sus hijos. Puede ser también para encontrar el vínculo tranquilizador y gozoso de una relación con su madre. Ha interiorizado una madre persecutoria.
El sobreindividuado con excasa diferenciación ha tenido una relación fusional y gratificante con la madre y a diferencia del anterior ha sido una relación emocional y sexualmente incestuosa. Tiene un padre pasivo. El hijo hace el papel de hombre de la madre. El tipo de abuso que comete es extrafamiliar homo/heterosexual. Es muy manipulador. Busca un perfeccionamiento narcisístico porque ha sido narcisizado por la madre.
El sobreindividuado con diferenciación moderada vive una relación familiar de seducción y rechazo en el cual ha habido una díada con la madre pero el rechazo lo tiene de un padre autoritario. Se forma un pseudoyo grandioso y de poder absoluto. Carece de empatía. Al cometer el abuso se siente libre de angustia y de culpa. El abuso puede ser extra/intra familiar. Para él el abuso es un acto transgresor más. Utiliza su fuerza y amenaza.

LA MADRE/ ESPOSA DEL ABUSADOR

Hay madres que conocen el abuso y participan y otras no.

TIPO A. No concibe la violencia en el mundo y menos en su casa. En terapia cuando se convence del abuso que han cometido a la hija se puede confiar en ella para que no haya reincidencia. Tiene un sentimiento de culpabilidad grande.

TIPO B. Es cómplice indirecta del abuso pero prefiere callar. Esposa dependiente de su marido abusador. Comparte con él la creencia de que los adultos tienen derechos sobre los hijos. Es una madre más fiel a su esposo que a sus hijos.

TIPO C: Non cómplices directas del abuso, participan del abuso e instiga a la hija a tener relaciones con el marido. Han sufrido tanta violencia que creen que lo mejor para la hija es la violencia.

Las parejas de abusadores siempre son de igual nivel de individuación de su familia de origen. Son dos pseudoyo diferente de las familias fusionadas y su objetivo es mantener la fusión.

TIPOS DE TRIÁNGULOS

· Padre abusador dominate/esposa sumisa/ hija protegida, adultificada.
· Padre abusador sumiso/esposa dominante/ hija dominada
· Padre abusador dominante/esposa dominante/ hija abusada y utilizada como regulador de la pareja. El problema de los padres se resuelve a través del abuso.

TRATAMIENTO

Si hay menores tenemos la obligación de denunciar. Es un trabajo de red.
Signos de abuso:
- Inseguridad
- Miedos sin razones
- Personas que se someten fácilmente en las relaciones. Se les manipula
- Dificultades en las relaciones sociales y sexuales.
- Las relaciones familiares han sido de excasos límites.
- Dificultades para evolucionar ¿Cómo ha sido el desarrollo de la sexualidad?¿qué información tenía de la sexualidad cuando era niño o adolescente?
Si en terapia de pareja hay sospecha de que uno de los dos ha sufrido abuso plantear la terapia individual.
Tener en cuenta la relación que se crea entre el abusador y la víctima. Es una relación de hechizo que tiene consecuencias en el estado de conciencia del niño. Cuando finaliza el abuso no finaliza el hechizo.
El trabajo terapeutico va a ser eliminar el hechizo. Es una situación de embrujo y manipulación.
Una terapia de hechizo se centra en tres tareas que coinciden con los pasos que ha dado el abusador:

1 – Efracción: el abusador traspasa los límites de la persona. La persona aprende relacionalmente a no tener límites. Queda instalado esto en la persona como una forma de relacionarse, no se sienten con derecho a decir no. En terapia lo primero es retomar el espacio personal, los límites. Es muy útil contar con la colaboración de la familia para reestructurar. Muchas veces la familia no acepta los hechos y rechaza y niega a la víctima. Preparar a la familia para sostener a la víctima. La primera parte del trabajo se hace solo con la víctima para crear una primera frontera protectora. Se hablará del responsabilidad del abuso porque normalmente la víctima se siente responsable “usted no es responsable” Ponernos de su lado y decirle el derecho que tiene a decir no y a protestar...

2- Captación: el trabajo se dirige a que la persona pueda sustraerse del hechizo explorando cómo hacía el abusador, qué técnicas usaba: miradas, tacto, palabras...Recordar y descubrir gestos, miradas....que le indicaban que el abuso iba a suceder. De esta manera la persona pone fuera y habla del abusador como alguien distinto a él.

3- Programación: La persona queda programada para ser abusada repetidamente. El abusador provoca en la víctima sentimientos de culpa, vergüenza y sensación de fatalidad. El terapeuta explica que estos sentimientos debería tenerlos el abusador, que se los ha traspasado a él. Se definirán los comportamientos del abusador como responsable de sus actos porque sabía lo que hacía.

Es necesario hacer estas tres tareas no necesariamente en este orden.

¿Cómo revelar el hechizo?
· Nombrar que por la forma de la relación hechizante ha podido dominarle porque hay una diferencia de poder.
· La actitud del terapeuta ha de ser muy empática y creadora de un buen clima emocional para que la persona sea receptiva a un mensaje opuesto hasta el que ahora ha recibido. Decirle que era imposible decir no debido al estado en que se encontraba ( confusa, con la conciencia alterada, sentimientos confundidos...) Así la persona reconoce u expresa estos sentimientos.
· Recrear el lugar y las circunstancias que hacían otros miembros de la familia, que hizo la familia si el abuso fue extrafamiliar, cómo fue la primera intromisión de límites, qué vínculo hay entre la conducta actual de la persona y la situación de hechizo, de qué manera está presente en la actualidad. Manifestar temores, dudas y cierta lealtad a la familia. Relacionar su confusión con la situación de hechizo.
· La víctima suele comportarse con otras personas y también con el terapeuta de esa manera de programación.
· Trabajar la descripción del abusador, que la víctima pase de ser objeto a ser sujeto porque de esta manera se toma distancia del abusador.
· Tratar de acentuar que la persona se reconozca a sí misma como víctima y esto también hace distanciarse del abusador. Así se saca de la confusión de que ella era participante del abuso. Dejar claro que no podía hacer otra cosa. El único culpable es el abusador. El abusador es un ser humano al que se le puede cuestionar y castigar.
· Que la víctima describa la manera de actuar el abusador y la familia para desvelar la trampa en que cayó. Cómo hacía para que ella se sintiera vulnerable y sensible a sus peticiones, usaba la ternura, piedad, amenazas, regalos...
· Que la persona busque en el pasado aspectos olvidados para tomar mayor distancia. Pensar sobre ellos introduce la razón. De esta manera los rituales que resultan para los niños mágicos e incomprensibles se vuelven comprensibles y pierden fuerza.
· Hacer distinguir sensaciones confusas. Una cosa es la erotización y otra la vergüenza, una el placer y otra la humillación, una cosa son los sentimientos agradables y otra los desagradables, una cosa es ser deseado y otra el rechazo. La mezcla de estos sentimientos (sentir rechazo y deseo a la vez) se da porque cuando se es niño ante una situación así se da una respuesta paradójica.
· Todas estas emociones tan profundas y contradictorias confunden al niño y se deja llevar por su deseo de ser amado y elegido. Podía excitarse pero no desear, podía estar pasivo pero no confiar, participar del abuso como víctima no significa responsabilidad.
· De esta forma la persona sales de la situación de hechizo que sólo acaba cuando puede retirar el poder al abusador.
· Aunque a lo largo del proceso recupere su dignidad hace falta el reconocimiento social de víctima. Tiene que prepararse para hacer saber a su familia lo que el abusador le hizo perder: la confianza, la experiencia de la sexualidad sana, la autoestima y la libertad. Quitarse también la vergüenza y la culpa y los efectos de la programación. Que se sienta con derecho a reclamar un reconocimiento. Si el abusador no está vivo puede hacer la reparación con otra persona importante o trabajar de una manera simbólica.
· En las sesiones con la familia el terapeuta tiene que ayudar a la víctima a hablar del sufrimiento y expresar su deseo de reparación . Tenemos que aliarnos totalmente con la víctima.
· Madanés habla de la importancia que tiene que los miembros de la familia expresen a la víctima su dolor por no haberla protegido y su arrepentimiento.
· El abusador debe pedir perdón y no la víctima adelantarse. Debe mostrar una actitud de perdón auténtico. Lo mismo otros miembros de la familia.
· El terapeuta , al principio, tiene que establecer una relación de influencia abusiva en el sentido de que la persona vea cosas como nosotros queremos. La víctima actúa también sometiéndose al terapeuta.

Trastornos psicosomáticos en la infancia

Este artículo está sacado de la página www.psiquiatria.es

Trastornos psicosomáticos en la infancia

Hipótesis : Dificultad para poner límites o ambivalencia en ellos. Dificultades en los padres para mantener los límites (entre la rigidez y la ausencia de límites). Temor e inseguridad con el niño. Respuestas hiperansiosas ante cualquier síntoma del bebé. Sobreprotección como proceso reparador. Mensajes contradictorios y baja autoestima en su consideración como padres. Dudas sobre la capacidad de ser una buena madre. Reflejo narcisista en el hijo. Buscan una causa que les desculpabilice. De médico en médico para reparar su propia culpa. Las relaciones se establecen en torno a síntomas físicos. No hay una relación basada en la expresión de afectos. Incapacidad para diferenciar entre síntomas físicos y necesidades emocionales. Dificultad para expresar verbalmente emociones. Incapaces de reconocer y usar sus propios sentimientos


En los niños, al igual que en los adultos, diversas enfermedades y síntomas están relacionados con factores psicológicos y conflictos. Dichos factores psicológicos pueden ser la causa del síntoma o enfermedad física o bien pueden actuar como desencadenantes, agravantes o influir en el mantenimiento de la enfermedad a lo largo del tiempo.
Casi un niño de cada diez sufre una enfermedad crónica antes de los diez años de edad. Las más frecuentes son el asma y otras alteraciones alérgicas, los dolores abdominales, la pérdida de apetito, el insomnio, los dolores de cabeza y la enuresis. El cólico del tercer más es tan frecuente que puede considerarse como parte de la normalidad.
Existen ciertas alteraciones que sólo aparecen en un momento determinado del desarrollo (como las alteraciones alimentarias del segundo trimestre) y un mismo síntoma puede tener un significado diferente según aparezca a los 2, los 6 o los 12 años de edad. Por este motivo, es importante considerar el trastorno en relación a la fase evolutiva en la que se encuentra el niño, así como las reacciones específicas que esa fase provoca en él o ella y su entorno.
En los niños, el paso de lo psíquico a lo somático es mucho más rápido y fácil que en el adulto, de modo que puede decirse que el niño, sobre todo el lactante, es un ser esencialmente psicosomático.
La presencia de una alteración funcional en el niño, sobre todo en el lactante, indica la existencia de una perturbación en su organización psíquica y de la relación con sus padres.
Relaciones familiares y psicosomática en el niño
En ocasiones, el cuerpo del niño o niña es visto por la madre como perteneciente a ella, en una especie de simbiosis de ambos. Esto permite a la madre descargar sus propias angustias a través del cuerpo de su hijo. Esto explica por qué a menudo, tras sanar el niño de sus sintomatología psicosomática, aparece un síntoma similar en la madre. Por ejemplo, el caso de una niña asmática que mantenía un contacto extremadamente estrecho y dependiente con su madre y que mejoró rápidamente con una psicoterapia. Esta niña recayó de pronto, reanudando el vínculo simbiótico con la madre, cuando su madre, tras una consulta a su ginecólogo, supo que era estéril.
El modo de comunicación entre la madre y el hijo es también importante. En los niños con alteraciones psicosomáticas puede encontrarse en ocasiones una comunicación contradictoria por parte de la madre, que pone al niño en una situación neurótica. Por ejemplo, la madre que se dispone a alimentar al niño, pero con su actitud transmite desgana o asco por la comida, de modo que despierta el deseo de comer del niño, pero luego lo inhibe, acabando en una situación de rechazo de la comida por parte del niño.
Por otra parte, en la aparición de trastornos psicosomáticos en la infancia, no influye solamente la relación con la madre, sino que es el resultado de la interacción de todos los miembros de la familia quienes, ya sea escogiendo al niño como receptáculo de conflictos familiares, o bien castigándole cuando intenta ser independiente, refuerzan en él actitudes agresivas que se acompañan de somatizaciones.
Por tanto, a la hora de tratar a un niño con alteraciones psicosomáticas puede ser necesario tratar a la familia completa.

Trastornos psicosomáticos del lactante

Las alteraciones psicosomáticas de un lactante reflejan una alteración en la relación madre-hijo. Estas alteraciones se relacionan con las funciones principales: sueño, excreción, alimentación y respiración. La estimulación que aporta la madre al niño influye en su desarrollo. Estas estimulaciones pueden ser excesivas, insuficientes o contradictorias.
1. Insomnio del primer trimestre. El insomnio es muy frecuente en el primer semestre. Suele aparecer hacia el segundo o tercer mes y puede perturbar el equilibrio de toda la familia, coincidiendo con estados de conflictos más o menos latentes en los padres. Con frecuencia se trata de una madre angustiada, por ejemplo, por la idea de que el niño podría morir durante el sueño (algunas madres despiertan al niño numerosas veces por la noche).
2. Los cólicos de los tres primeros meses. Suelen aparecer en niños que gozan de buena salud y que después de comer empiezan a chillar de un modo interminable e insoportable para la familia. Estos chillidos y agitación duran a veces de una comida a otra. El cuadro sugiere la existencia de dolor abdominal pero la exploración médica no indica ninguna anomalía orgánica. El síntoma desparece repentinamente hacia la edad de 2 ó 3 meses. En gran número de estos niños se observa una forma de hiperactividad congénita. Podría tratarse de un estado de tensión intensa frente al cual ni el niño ni la madre logran encontrar una solución satisfactoria. Este trastorno puede eliminarlo el médico con facilidad simplemente asegurando que no existe una patología orgánica, indicando el uso del chupete para las necesidades de succión del niño e impidiendo a la madre que lo alimente en exceso o de un modo desordenado.
3. Alteraciones alimenticias del segundo trimestre. Consiste principalmente en merecismo, vómito y pérdida de apetito. El merecismo es un vómito provocado. El niño parece rechazar parte de los alimentos, pero una fracción del contenido del alimento es reutilizado mediante una especie de rumiación que parece preocuparle hasta tal punto que deja de interesarse por el medio ambiente. Suele suceder cuando el niño está solo y aparece en el marco de una relación con la madre caracterizada por carencias no masivas sino selectivas. El aspecto más grave de este cuadro es el marcado desinterés del niño hacia su entorno y se ha llegado a considerar como una forma de aislamiento autístico. El pronóstico es favorable, pero a menudo se debe recurrir a una breve hospitalización durante la cual una enfermera especializada se ocupa enteramente del niño.
La pérdida de apetito durante el segundo semestre es frecuente. Puede ser benigna y se puede eliminar rápidamente mediante un contacto psicoterapéutico con la madre. Sin embargo, a veces se acompañan de alteraciones del sueño o de oposicionismo. A veces es solo una reacción al destete o a un cambio de horario en las comidas. Entonces puede caerse en un círculo vicioso cuando la madre trata de forzar a su hijo a comer y éste desarrolla un comportamiento de oposición. Entonces la madre se atormenta por lo que interpreta como un rechazo de su hijo hacia ella. Por lo general, en estos casos basta con que la madre deje de forzar al niño para que, cuando la tensión se afloje un poco, vuelva a comer con normalidad.

Trastornos psicosomáticos en la segunda infancia

1. Trastornos digestivos

Obesidad
Las madres de los niños obesos suelen ser intrusivas, no toleran que el niño desarrolle por sí mismo su propia sensación de hambre ni exprese sus deseos autónomos, sino que impone su ritmo de alimentación, lo ceba sin que el niño pueda manifestar su deseo de ser alimentado. Estos niños manifiestan claramente que no sienten su cuerpo como si les perteneciera sino como una propiedad de su madre. Expresan incluso una falta de conceptualización de su imagen corporal.

Dolor abdominal psicógeno
Aparece sobre todo en la preadolescencia. Los dolores son vagos o agudos, acompañados de palidez. Pueden expresar angustia vinculada a la separación de la madre o de otro tipo.

Úlcera gastroduodenal
Se manifiesta por una hematemesis (vómito de sangre) como reacción a un acontecimiento estresante. El contexto familiar es a menudo inestable y a veces la úlcera aparece tras una crisis familiar.

Rectocolitis ulcerosa hemorrágica
Es un cuadro grave y a veces mortal, relativamente raro en niños europeos, pero más frecuente en Estados Unidos. Suele suceder cuando el niño tiene entre 1 y 3 años de edad. Surge con una diarrea de larga duración con dolor abdominal intenso y hemorragias intestinales. Los periodos de remisión alternan con agravaciones súbitas. Su origen es mixto, pues se considera que existen factores inmunológicos, pero los aspectos psíquicos son un factor desencadenante y de mantenimiento de los síntomas. Los síntomas aparecen a menudo tras una pérdida real o imaginada. Las madres de estos niños suelen estar preocupadas por el contenido corporal del niño, sobre todo por sus funciones de evacuación. Suelen ser niños muy dependientes, incapaces de expresar la agresividad por temor a perder el contacto con la madre. Se ha observado una correlación con la anorexia nerviosa.

3. Alteraciones de la eliminación

Estreñimiento
Suele aparecer entre los 2 y los 5 años. Cuando se vuelve crónica, la retención puede durar hasta 10 días, terminando en una defecación dolorosa. Es frecuente que aparezcan manchas en la ropa interior debido a una secreción por reflujo. A veces aparece tras el nacimiento de un hermano. Las madres de estos niños suelen tener conflictos relacionados con las tendencias "sucias". Debe animarse a estas madres a que dejen que su hijo juegue y se ensucie con tierra, arcilla o pintura.

Enuresis
Consiste en una incontinencia de orina (el niño se orina en su ropa interior). Puede ser primaria, cuando nunca ha llegado a controlar su emisión de orina, y secundaria, cuando ya había desarrollado el control de los esfínteres, pero ha vuelto a orinarse después. Se considera un síntoma benigno que tiende a desaparecer con la pubertad. Se puede dar tanto en niños sin grandes problemas, como en niños que presentan un retraso mental o alteraciones psicóticas. Así pues, este síntoma no es específico, aunque a menudo se acompaña de otros síntomas que son los que indican la existencia de un problema. Durante el sueño, la producción de orina disminuye, aunque no en el niño enurético. Sólo existen causas orgánicas en el 5 % de los casos. La incontinencia nocturna (orinarse en la cama mientras duerme) es más frecuente que la diurna. Suele ser una manera de oponerse a los padres y de manipular el entorno. No es raro que aparezca cuando la madre acaba de tener otro niño, con el que el hermano mayor se identifica y quiere eliminar. En esta clase de familias se encuentra a menudo un clima de hiperestimulación sexual. Los padres provocan contactos corporales demasiado excitantes para el niño.

Encopresis
Consiste en la evacuación de heces en lugares distintos al retrete, ya sea en la ropa interior o, de manera menos frecuente, en otros lugares de la casa. Al igual que la enuresis, puede ser primaria o secundaria. La encopresis primaria aparece en un niño impulsivo, violento y en una familia mal integrada en la sociedad, cuyas normas de disciplina y control son poco respetadas. La secundaria sucede a menudo a una frustración: el nacimiento de otro niño, el alejamiento real o emocional de la madre, la entrada al colegio. A menudo se encuentra un aprendizaje del control de la defecación demasiado severo y precoz. La encopresis se convierte en un arma de resistencia pasiva contra la madre y en objeto de luchas. A veces es una forma de protesta agresiva que revela la incapacidad del niño para expresar más abiertamente sus reivindicaciones frente a una madre vista como inalcanzable.

4. Trastornos respiratorios

El espasmo del sollozo
Es más frecuente durante el segundo año y tiende a desaparecer después de los 5 años de edad. Suele tratarse de niños emotivos, temerosos, o muy activos y tiránicos, quienes tras una reprimenda, una contrariedad o algún acontecimiento que provoca una rabieta repentina, cesan de respirar durante un periodo de hasta 30 segundos en medio de una crisis de llanto. Existen dos formas:
a) La cianótica, que es la más frecuente, y en la que tras una sacudida el niño se agarrota en inspiración forzada, con detención de la respiración, pérdida de conciencia y caída al suelo con los ojos en blanco. A menudo se produce una convulsión con o sin emisión de orina.
b) En la forma pálida, el niño pega un grito, palidece y cae en síncope con una sacudida.
Los padres describen estos episodios como convulsiones. El diagnóstico debe descartar los trastornos epilépticos. En el espasmo del sollozo siempre sucede un acontecimiento que lo desencadena. El espasmo del sollozo en el segundo año es la expresión de conflictos madre-hijo, relacionados con el aumento de la autonomía del niño y su dificultad para afrontar solo las emociones difíciles. La pérdida de conciencia es un modo de evitar las emociones difíciles o insoportables. A veces, para que desaparezcan estas crisis basta con asegurar a la madre que el niño no está, bajo ningún concepto, en peligro de muerte.

Asma
La padecen del 1 al 2% de los niños. Entre el 20 y el 30% de los casos aparecen hacia los dos años. Más de un tercio de los asmáticos infantiles dejan de tener asma a los 15 años. El origen de este trastorno es múltiple y depende, entre otros, de factores psíquicos. Por ejemplo, hay casos en los que la reacción alérgica deja de producirse cuando el niño esta lejos de su medio ambiente, de las personas habituales en su medio, etc. O bien desaparece tras una psicoterapia. Si el mayor número de casos de asma empiezan hacia los 2 ó 3 años es precisamente porque el proceso de independencia en relación con la madre alcanza su punto crucial a esa edad. El efecto terapéutico que suele tener la separación del niño de su familia se debe a que anula las oscilaciones apego-rechazo.

5. Trastornos neurológicos

Dolor
El más frecuente es el dolor abdominal, seguido del dolor en los miembros. Los dolores pueden pasar de un lugar a otro. Suelen seguir un modelo familiar de reacción al estrés o a la angustia. Predominan entre los 8 y los 11 años en niños sensibles, nerviosos e inhibidos, con una madre mayor que presenta enfermedades psicosomáticas o angustias hipocondríacas. Los dolores de cabeza coinciden muchas veces con problemas de aprendizaje, en niños que no se sienten a la altura de sus aspiraciones. Muchas veces se presentan junto con bloqueo intelectual e insomnio, y ocasionan absentismo escolar.

Migraña
Aproximadamente el 20 % de las migrañas de los adultos han empezado antes de los 15 años. Se ha observado una relación entre los dolores de cabeza y los vómitos cíclicos de la primera infancia. Al contrario de los casos de cefalea corriente, los que padecen migrañas no tienen problemas de bloqueo intelectual.

6. Trastornos endocrinos

Retraso del crecimiento psicógeno
Estos niños presentan una talla y peso muy inferiores al normal, pero cuando se los sitúa en un medio donde se le observa de cerca, se le estimula y cubren sus necesidades afectivas, se recuperan, a veces de forma espectacular. Esto nos muestra el efecto tan importante que tienen las carencias emocionales sobre el desarrollo biológico. Se trata básicamente de un bloqueo de la hormona del crecimiento y se produce aunque la alimentación sea adecuada.

Diabetes
Los factores psicológicos desempeñan un papel importante, si no en la etiología, sí en la regulación del niño diabético.

Preguntas para situaciones en la terapia: apuntes

Estas ideas las recogí del libro de Navarro Góngora : tratamientos y programas en terapia familiar.

Cuanto una persona relata el problema como algo estable:
¿Cuándo es más fuerte o menos el síntoma por la mañana o por la tarde?
¿Es el síntoma más fuerte o menos desde que….?
¿Qué pasa cuando el problema no está presente?
¿Cómo era antes?
¿Cómo ha evolucionado?

Cuando la persona no encuentra un denominador común a lo que le sucede:
¿Existe algún tema en común en todos estos episodios?

Cuando la persona describe a otro con atributos inmutables:
¿Qué hace la otra persona que le lleva a definirla con ese atributo?
¿En qué circunstancias se comporta de esa manera?
¿Cuándo es menos intenso?
¿Cómo reaccionas tú ante esos comportamientos?

Cuando la persona se centra en un hecho pasado que dice es causa del problema actual:
¿Existió el problema en alguna forma o modo antes de la ocurrencia del hecho?
¿Cómo afectó a los demás el hecho?
¿Qué teoría tiene el paciente acerca de las causas del problema?

Cuando la persona se centra en describir al otro:
¿Cómo reaccionas tú ante …(la descripción que haga del otro)?

Cuando la persona atribuye a otros intenciones buenas o malas
¿Cuál fue el efecto de ese comportamiento en ti? ¿En otros?
Si alguien observara esa situación ¿cómo crees que la describiría?

Cuándo la persona habla de sus síntomas:
¿Cuál es el efecto en los demás de tus comportamientos relacionados con el síntoma?
¿Cómo reaccionas tú ante las reacciones de ellos?

Cuando la persona se centra en los roles de otras personas o suyos
¿Respecto a quien se comporta esa persona de esa manera?
¿Si tú eres el….ej, bueno, en tu familia quien acaba siendo el…. Ej, malo?

Cuando alguien dice algo y se escuda en su estado de embriaguez o locura:
Lo que dijiste puede no ser agradable pero tiene sentido para mí.

Cuando alguien se pone en el rol de víctima echando culpas a otros:
¿Cómo te enfrentaste a situaciones parecidas en el pasado?

Cuando alguien dice que está confundido, es incompetente o ignorante:
Destacar la sabiduría que supone reconocerlo o la claridad mental que se necesita para verlo o describirlo tan bien.
Cambios narrativos
Crueldad por ignorancia: No es malo sino que no sabe
Confrontación por firmeza: cuando uno discute le define no el deseo de confrontar sino su firmeza. Ej. ¿De quien aprendió su hija a tener convicciones tan firmes?

La fratria: apuntes

Terapia de la fratria


La fratria, es decir, el subsistema fraternal está en relación constante y recíproca con los subsistemas parental y conyugal.
La relación de los padres con sus hijos está determinada incluso desde antes del nacimiento de los hijos.
Las motivaciones de los padres para crear una fratria pueden ser:
· Narcisismo
· Considerar al segundo hijo como rueda de repuesto.
· Evitar una relación fusional con el primer hijo
· Tener un hijo del otro sexo.

Las preocupaciones de los padres giran en torno a dos motivos que son también los dos motivos por los que a lo largo de la historia se ha ido perfilando el mito de la fraternidad:
· Impedir que los hijos se maten entre ellos (miedo a la rivalidad): Según Lacan el niño primerizo entra en el complejo de intrusión por lo que desea la muerte de su hermano. Es el miedo a la hostilidad, al peligro de destrucción, de asesinato. Este es un temor de toda la familia y de toda la sociedad.
· Conseguir que los hijos no estén demasiado próximos (miedo a la fusión y el incesto) : la díada cerrada que muchos hermanos crean no es aceptada por los padres y existe la posibilidad de incesto.

Las formas mediante las cuales los padres pueden hacer frente a estas situaciones son:
· La herencia: ante este acontecimiento los hijos moderan sus sentimientos de amor y odio.
· Inmiscuirse en la fratria: no es aconsejable.
· Para acercar a los hijos los padres pueden estrechar sus relaciones de pareja como si los hijos no existieran. Si los padres tienen una relación conyugal buena los hijos se unen más ya que no tienen a los padres. Si los padres se pelean entre ellos los hijos se unen más pero cuando la pelea quiere implicar a los hijos les aleja.
· Para alejar a los hijos cada padre se alía con uno de los hijos.


¿Por qué los hermanos son tan diferentes?

Cuando la mamá está embarazada del segundo hijo su actitud cambia y esto es percibido por el primer hijo. La situación familiar, individual, parental y conyugal es diferente para cada hermano y los padres manejan de diferente manera la llegada de uno u otro hermano. No hay una situación igual para dos personas. Cómo manejan la situación los padres es determinante para el hijo y la fratria.
Cada hermano digiere de una manera la historia de los padres y de la familia.
El segundo hijo se encontrará con una historia diferente.
Los padres además, dependiendo de ser el primero o segundo hijo proyectarán ideas en cada uno de los hijos.
El primer hijo vivirá al segundo como un competidor. El segundo hijo también sentirá celos hacia el mayor ya que a él también le gustaría ser el único y el primero.
Si nace un tercero la pareja estará en otro momento diferente y el hijo tendrá una vivencia diferente de la de sus hermanos.
Cada hijo va creando un nicho ecológico en la familia donde construir su identidad y a la vez poderse individuar

Cuando la familia es frágil se aferran al “mito fraternal” y no al mito familiar. El “mito de la fraternidad” es totalmente falso, no hay nada menos fraterno que la fratria.

La relación vertical padres-hijos es una relación complementaria. La fratria depende de la constelación parental. La simetría de las relaciones la aprendemos en la fratria. Esta relación nos va a servir en las relaciones de amistad y con la pareja. En la relación simétrica se aprende:
· La rivalidad
· La fraternidad
· La competitividad (estímulo para avanzar, crecer, enfrentarse)
· La negociación ( ganar y perder y perdonar)
· La cooperación
· La solidaridad
· La ambivalencia
· El respeto
· A compartir (atención y afecto de los padres y sentimientos que surgen: sentimiento de justicia – injusticia, derechos y deberes)
· La pertenencia
· La lealtad ( no traicionar, guardar secretos, confiar)
· Apoyo(ayudar, dejarse ayudar)

Proceso psicótico:

Momentos:
1. Un hijo es elegido por los padres para el juego relacional psicótico. Hay una mala relación conyugal
2. Uno de los padres va a seducir al hijo de que va a ocupar un posición de privilegio par que vaya en contra de la madre ( Si ha sido el padre el que ha elegido al chico, supongamos que es así). Es establece una coalición. El hijo nota que el padre no es firme, que no contraataca a la madre, que es la víctima.
3. El hijo lucha solo en contra de la madre para enseñar al padre cómo hacer. Entonces el padre se une a la madre y el hijo se queda solo, decepcionado y frustrado en la recompensa de amor que el padre le había prometido.
4. Crisis psicótica: atrae la atención que necesita.

Ciclo vital de la relación entre hermanos:

Suele ser la relación más larga de nuestras vidas. El vínculo de hermanos se comparte y es muy intenso. Comparten una historia y una cultura familiar común.
Aparte de los roles familiares se generan roles entre hermanos y esto sucede cuando los hermanos tienen tiempo de intimidad entre ellos.
Los hermanos tienen entre sí un vínculo de apego
La relación de hermanos suele ser muy intensa en la niñez y adolescencia temprana. Cuanto más cercanos hayan estado los hermanos el vínculo será más intenso a lo largo de todo el ciclo vital. Es determinante que los conflictos que se generan no sean interferidos por los padres. La actitud de los padres ante los conflictos necesarios e inevitables entre los hermanos va a depender de la experiencia de fratria de los padres.
Si el padre era hijo único va a tener mucho temor a la rivalidad entre sus hijos, no va a permitir que se peleen ni que lleguen a solucionar sus conflictos.
En la primera edad adulta los hermanos suelen tener un vínculo más laxo. Cada uno se va a diferenciar y va a conocer personas fuera. El emparejamiento ( vínculo del hermano con su pareja) va a determinar las relaciones en muchos casos.
Las relaciones suelen volver a incrementarse alrededor de los 50 años. Es una época en que los padres son ancianos y necesitan cuidado de los hijos. Los hermanos se unen para superar estas dificultades y es origen de muchos conflictos.
En la ancianidad es frecuente que el vínculo entre hermanos cobre mucha intensidad. Quizá se queden solos y necesiten de ese primer vínculo de apego.

Constelación fraterna (Walter Toman)

Es un conjunto de aspectos a estudiar para hacer hipótesis sobre constelaciones posibles.
- Motivación de los padres para tener el hijo: ¿para qué tener otro hijo? Quizá lo que motiva para cada hijo es diferente.

- Programa de cada uno de los padres o expectativas puesta en el hijo. Depende de la cultura, la familia de origen y de aspectos personales.

- Orden de nacimiento: Posición que ocupa cada uno en la fratria. El primogénito generalmente o hijo único es un niño con todas las necesidades cubiertas. Suele desarrollar una personalidad narcisista, ser intelectualmente válido y no carecer de habilidades en las relaciones simétricas. El hermano del medio lucha por un espacio propio. No hay una expectativa tan clara para él como para sus hermanos. También es más libre en la vida. El hermano pequeño habitualmente es el más consentido, a veces el más buscado cuando sólo hay niños o niñas. Hoy es habitual la situación en la que los padres trabajan y los hijos pasan tiempo solos. Los padres se sienten culpables y luego se vuelven permisivos y cuando hay problemas se vuelven autoritarios, se vuelven a sentir culpables y otra vez permisivos y otra vez autoritarios. En familias numerosas, más de 4 hijos, y según el orden de nacimiento y las diferencias de edades se crean subsistemas dentro de la fratria con sus reglas, jerarquía, alianzas, coaliciones...Los padres crían a sus primeros hijos y los siguientes son criados por los mayores. Estos hijos mayores van a tener experiencia en las funciones parentales. Puede ser que en el futuro sean muy buenos padres o todo lo contrario, que deseen ser niños en algún momento.

- La diferencia de edad: Si los hermanos son muy seguidos en edad, han vivido situaciones muy similares y puede haber más rivalidad. Si la diferencia de edad es de más de 6 años son considerados hijos únicos. La diferencia de edad pequeña y del mismo género genera más rivalidad.

- Actitud de los padres y familia extensa en cuanto al género. Roles estereotipados relativos al género.

- Momento de la vida familiar en que nace el hijo: ha habido una muerte próxima, es un hijo póstumo, ha muerto un familiar durante el embarazo, separación de los padres ( quizá busquen un niño que los vuelva a unir) , situación de migración (cómo afectará a la relación entre hermanos, los padres no están en situación de dar a los hijos lo que necesitan, los hijos se las apañarán solos)

- Características del niño que influyen en la constelación familiar:
- Temperamento
- Deficiencias: los hermanos sanos pueden parentalizarse y ser padres para el hermano. Puede ser que el hermano sano se desentienda, se desligue de la fratria.
- Niños adoptados o acogidos.




Terapia de la fratria

La terapia de familia siempre ha estado centrada en lo vertical, la relación entre hermanos es horizontal. Para romper el juego psicotico se pregunta a cada hijo si también han sido instigados por los padres. Las preguntas serían: ¿quiénes entran en la discusión de los padres? ¿quién toma partido por quien?
Los hermanos del psicótico tienen celos de éste por falta de protagonismo.

Situaciones que serían importantes trabajar con los hermanos

- En terapia individual con adultos se pueden tener sesiones con los hermanos.
- Si uno de los padres muere para el padre que sobrevive es difícil soportar el propio duelo y el de los hijos. Los hermanos en este caso son una fuente de ayuda.
- En casos de divorcio los hermanos toman diferentes posicionamientos, se enfrentan, se apoyan, se distancian (en el caso de Petra y Pedro los hijos tratan de aliarse con Pedro que es el que se va), compiten (por la atención de uno u otro), rivalizan.
- Cuando hay un vacío en las funciones parentales el objetivo general sería establecer roles y reglas para protegerse, hacerles ver que la relación entre hermanos es una relación diferente a la que tienen cada uno con los padres.
- Cuando son familias sucesivas: explorar la relación entre hermanastros.
- Familias de adopción. Ver:
- Cual es el motivo de los padres para adoptar
- Qué mensajes dan al adoptado y al biológico.
- Cómo se ha llevado la adopción y la integración del adoptado en el subsistema filial.
- Qué preparación e información se dio al hijo biológico.
- Qué relación hay entre hermanos. Ver si hay diferencias en cuanto a quien tiene más derechos en la familia y la relación con los padres. ¿Los hijos biológicos aceptan al hijo adoptado? ¿qué conflictos se dan?
- Si todos los hijo de la familia son hijos adoptados (ninguno biológico):
- Motivación de los padres para adoptar a unos y otros.
- ¿Son los hijos adoptados hermanos entre si?
- Cuando uno de los hermanos está enfermo u hospitalizado.

Aspectos a evaluar en terapia acerca de la relación fraterna

Transiciones del ciclo vital que afectan más a la fratria:
Nacimiento del hermanos:
- Cómo preparan los padres al hermano antes de que el otro nazca.
- Ver si el primer hijo ha imaginado una relación con su hermano antes de que nazca.
- Ver si ha habido abortos porque la ansiedad de los padres se transmite a los hermanos.
- Cómo presentan los padres al nuevo hermano, qué mensajes le llegan respecto al otro niño.
- Qué ocurre en los primeros meses de vida, juegos, tiempo para estar solos, intervenir en conflictos, protegerse uno a otro, cómo manejan los padres los sentimientos de los hijos.
El colegio:
- Qué conflictos aparecen,
- Competencia en los resultados del colegio, comparaciones de los padres y profesores.
- En esta edad aprenden los primeros elementos sexuales, se miran, se comparan.
Adolescencia:
- Cómo se ayudan uno a otro a separarse de la familia.
- Qué pasa cuando aparece el novio/a del hermano/a.
- Cuando uno de los hermanos se marcha de casa hay una pérdida y un cambio de roles.
- Cuando uno de los hermanos está enfermo: El hermano sano tiene más dificultades para salir, se siente responsable del cuidado. Qué roles tienen pues la enfermedad de uno marca el comportamiento de los otros y el comportamiento de los otros permite evolucionar más o menos al hermano enfermo.
Edad adulta:
- Aparece la pareja del hermano por lo que hay que investigar por la relación de la pareja con los hermanos. Hay un conflicto de lealtades. Cuando el hermano se empareja aparece el rol de cuñado y si tienen hijos de tío, sobrino...
- ver cómo pasan de un sistema familiar a uno de pareja. Es posible que la relación con el hermano se corte si a la pareja no le gusta.
- Ver si incluyen al hermano en el grupo de amigos.
- En las familias en las que solo hay un hijo el rol de primos es muy importante.
- Los hijos crecen, los padres envejecen y necesitan ayuda. En este momento los hermanos se necesitan, quien asume la responsabilidad de cuidar a los padres, puede ser una fuente de conflictos o de unión o quién se queda con el hermano deficiente.

Aspectos a explorar:
- Los límites : la proximidad dentro del subsistema fraterno (aglutinamiento- desligamiento).
- Quien está incluido en el subsistema fraterno y quien no.
- Espacio personal compartido, cosas personales
- espacio emocional (¿saben lo que siente el otro?).
- Espacio de información: planes, expectativas, experiencias.
- Espacio de conversación: cuanto, cómo, cuando, lenguaje especial (que solo se usa entre hermanos).
- Espacio de decisión: acuerdos, decisiones ( quien, cómo).
- Espacio de lealtad: secretos, quien se chiva, ¿se rompería el secreto si alguno está en peligro?. Ante las dificultades ¿cómo reaccionan?.
- Diferencias de comportamiento dentro y fuera de la casa.
- Cómo es la relación con los padres, preferencias, celos, favoritos de los padres, se parecen más a papá o a mamá.
- Cómo se posicionan con respecto a las diferencias de los padres.
- Cómo vive cada uno las estrategias del otro hermano.
- Cómo afectan las estrategias al subsistema fraternal, ¿se alían? , ¿se separan?
- Jerarquía:
- Quien manda?
- Los padres responsabilizan a uno de los hijos frente a los otros o a todos?
- Qué función realizan en la casa, relación de apoyo o de influencia. El que apoya tiene más poder.
- Coaliciones, alianzas...
- Comunicación:
- Estilo de comunicación entre hermanos
- Contradicciones, interferencias, confirmación, rechazo...

Intervención:
El objetivo es resolver los conflictos y expresar emociones y sentimientos.
- Reforzar el subsistema fraterno dentro y fuera de la familia.
- Establecer límites funcionales entre el subsistema parental y el fraternal. Evitar la inclusión de los hijos en los problemas de los padres o en los sufrimientos individuales de los padres.
- Entender la dinámica conyugal de los padres. Ejemplo: si los hijos mejoran sus relaciones puede ser una amenaza para los padres, ambos intentarán aliarse con alguno de ellos.
En las sesiones de terapia se intentará experimentar con los cambios del futuro mediante esculturas y preguntas circulares. El objetivo es dar esperanza de que las cosas pueden ser diferentes. Es importante dar énfasis a los recursos y aspectos positivos de los hermanos, enfatizar en las soluciones positivas.
Las tareas entre sesiones podrían ser para cada hermano o para que hagan en conjunto o los chicos con las chicas, es decir todo lo que haga referencia a la cohesión grupal y a flexibilizar los roles rígidos dentro del sistema fraterno.

Indicaciones y contraindicaciones:

Para tener sesiones solo con los hermanos estos deben tener más de 12 años. Cuando los niños son menores de 12 años dependen demasiado de los padres. Con una edad menor de 12 se trabaja la relación de hermanos pero con los padres.
Es lícito tener sesiones con hermanos como apoyo a un proceso de terapia individual o de pareja.
En el momento de convocar a los hermanos tiene que haber un sistema terapeútico fuerte y un compromiso.
En situación de muerte de los padres si sería bueno trabajar con los hermanos aunque tengan menos de 12 años.
No está indicado cuando no hay suficiente implicación de los padres en la terapia.

CASO




Angel maltrataba a la mujer y al hijo. Los hijos de niños se llevaban mejor. Hay una necesidad de llevarse bien, se necesitan.
23 ha hecho de padre con 19. Ambivalente en este rol. Quizá 23 se sienta culpable de no haber defendido a su hermano de los malos tratos.
La intervención se dirigirá primero a que 23 ponga límites con la madre que se ponga en el papel de hijo y no de padre/ pareja. Quizá la rivalidad entre hermanos venga de la relación estrecha entre 23 y la madre. “¿Si no tuvieras rol de padre qué harías, como hubiera sido?” “¿Cuánto tiempo llevas haciendo de padre?” “¿qué refuerzo, responsabilidad tenías?”
Hacer preguntas a 23 sobre la historia de la madre. Cuanto más hable de la historia del otro más se distancia porque ve que eso no es parte de él. Decirle que cosas él tenía derecho en su relación con su padre y con su madre y se lo han negado “tenías derecho a tener una madre que te cuidara, que no te necesitara tener a su lado pero las circunstancias de la vida han hecho que no sea así. Tú tienes unos derechos y tu madre otros, tu vida no tiene por qué estar ligada a la del otro. Tú como hijo tienes unas necesidades, es injusto que tú tengas que hacer de padre y pareja. Tienes derecho a tener tu propia pareja. Tu madre tiene la responsabilidad de hacer su vida. Es injusto que para que uno no tenga necesidades otro tenga que perder las suyas”.En definitiva, hemos de reconocer su individualidad.
23 con su terapeuta establece un vínculo terapeútico que le permite crecer y se distancia de la relación que no le permite crecer. Poner límites a la madre es una manera de ayudarla, la hace más independiente.
Suponiendo que la relación madre e hijo se resuelve la terapia con los hermanos se encaminaría a:
- Reconocer aspectos de la infancia que les unían.
- Ver la relación que cada uno de ellos tiene con la madre y como la ve el otro.
- Ver qué sienten cada uno de ellos con respectos a los padres: hablar del abandono de los padres.
- Resolver conflictos
- Poner emociones en común.

Marcelo Pakman

Estos apuntes los tomé en el curso que MARCELO PAKMAN dió en madrid en noviembre del 2007 en la Universidad de Comillas

Empezó la conferencia con una lluvia de ideas a raíz de la pregunta de Pakman :¿Qué son las situaciones imposibles?

Cuando pruebas todo lo que sabes y nada cambia
Cuando hay resistencias continuas en la familia
Cuando hay agendas ocultas
Cuando intentas construir algo y no hay una base
Cuando la definición en si de la meta ya es un imposible

¿Por qué es imposible para nosotros como profesionales?

Nos genera frustración
Pensamos que algo tenemos que ver con lo que le pasa al otro
Expectativas de lo que tenemos que hacer

Ocupamos un rol social: se espera de nosotros que cumplamos unas funciones. Tienen que ver con:

Expectativas del paciente hacia nosotros
Expectativas de la institución para la que trabajamos
Expectativas de los “colegas” de profesión

Las expectativas sociales hacen eco en nuestras inseguridades
Ni siquiera el profesional que trabaja solo en su consulta escapa a las expectativas ya que pertenece a sistemas más amplios. Estos ojos que siempre miran (expectativas de los otros) pueden minar nuestra creatividad. Son expectativas o reglas, que además, no siempre están escritas o son explícitas.
El rol social nos lleva a pensar de una determinada manera y según esa manera tendemos a actuar bajo esa presión social.
Diferenciarse para legitimarse


Discusión entre la diferencia entre ciencias blandas como la psicología y ciencias duras como la biología. Las ciencias duras tienen una metodología específica, unos objetos de estudio delimitados. La psicología apenas tiene nada propio. Toma de otras ciencias.


Pensar sistémicamente es resistirse a pensar los problemas humanos como esencialmente problemas psicológicos. Hay muchas perspectivas para analizar un problema. No reducir los problemas humanos a problemas psicológicos.

La psicología es una ciencia blanda y la sistémica también. No hay una forma establecida para hacer las cosas siempre igual. Hay efectos que se escapan del control, actuamos sobre una cosa y cambia la otra. Ej. Medican al hombre y mejora la mujer.

¿Qué es la terapia? ¿Qué entendemos nosotros? ¿Qué entiende el paciente?
La terapia está definida por la sociedad y esto conlleva una expectativa que la persona busca confirmar.
¿Es la terapia para cambiar algo? ¿Es la terapia un sitio donde vas a contar algo sin la intención de cambiar?
Si una persona viene con una expectativa ¿tenemos derecho a cambiarla? Ej, terapeuta que no le interesa escuchar sino cambiar, introducir cambios. Hemos de saber qué expectativas el paciente

Las personas que se relacionan con varias instituciones ej. Servicios sociales, cárcel, colegio, etc. El pertenecer a ellas, se transforma en una parte de la identidad de esas personas. Estas instituciones a veces ponen etiquetas a las personas que pasan a formar parte de su identidad.
Teóricamente la institución debería estar en la vida de las personas de forma temporal, pero, a veces, permanecen de por vida en la identidad de ellas. Para estas personas, cambiar significa desprenderse de parte de su identidad y más cuando la persona se siente cómoda con la definición que de ella hace la institución.
Ej. Una persona toma medicación y al psiquiatra, le pregunta ¿te ayuda? Si ¿cómo sientes que te ayuda? ¿Piensas que te sirve? ¿Es necesaria esa ayuda? ¿Podrías vivir sin ella? La mayoría de los pacientes no confían en la medicación piensan que podrían vivir sin ella pero adoptan el papel de “buen paciente” y responden a las expectativas que creen que tiene la institución. Además las personas que trabajan en la institución llegan a formar parte de la red social del paciente. Configuran así su identidad.

Familias multiproblemáticas

Cuando hay muchos problemas, los mecanismos homeostáticos no funcionan, además los problemas actúan unos sobre otros y los hacen cada vez peores.

Una estrategia consiste en pensar con la familia que pasará dentro de un tiempo en esos problemas y empezar a pensar no en mejorar, sino en tratar que la situación, de aquí a un tiempo, no esté peor o que el empeoramiento no sea tanto como en principio se piensa. “por muy mal que vaya algo siempre puede ir peor”

Pasar de ser optimista, el optimista irracional, a pesimista. De esta forma la actitud tanto del profesional como de la familia cambia: pase lo que pase, siempre puede haber algo peor y siempre se puede hacer algo: evitar que empeore. Lo paradójico de hacer esto con la familia es que la familia habitualmente no tiene un pensamiento negativo.

Otra estrategia es tratar de ubicar los problemas en áreas. Ej.
Salud física
Salud mental
Toxicomanías
Cuestiones legales
Economía
Red social
Educación
Laboral
Etc.

Ir analizando con la familia de esta forma les ayuda, al igual que pensar cómo influye un área de problemas en otras áreas. Siempre hay implicaciones mutuas. El todo es más que la suma de las partes.
Las familias multiproblemáticas son sistemas alejados del equilibrio. El efecto en un área produce un efecto dominó en otras áreas. En el sentido positivo funciona igual: genera un efecto dominó en positivo y reduce la posibilidad de que los problemas se compliquen más.Si no hacemos nada la tendencia natural es que vaya a por.
Se trata de trabajar sobre las pequeñas cosas que se pueden hacer para reducir el riesgo de que los problemas vayan a peor.
Cuando un objetivo se mantiene durante mucho tiempo y no se cumple se convierte en una complicación, una sensación de fracaso.
Hacer la categoría de problemas con la familia y elegir una categoría y un objetivo de trabajo, no para solucionarlo sino para que no vaya a peor.

Preguntar por cada área:
¿qué pasará dentro de un año cuando el problema empeore?
¿Qué puede hacer para reducir el riesgo de que empeore o para que no empeore?
¿Qué se le ocurre hacer?
¿Sabe como hacerlo?

Si al año siguiente las cosas siguen peor decir: “ya lo sabíamos, sabíamos que iba a pasar, pero ¿cómo puede empeorar?”

Si consigue un pequeño objetivo para que no empeore, continuar con nuestra actitud negativa: “pensé que no lo ibas a hacer”, “estaba seguro de que no lo lograrías”
Ej. Una persona que se pone como objetivo tomar la medicación… “si pero es fácil cansarse, dejarlo con el tiempo ¿Cómo reducir el riesgo de que te canses?

Estrategia: hacer un mapa de la familia, las relaciones sociales que tiene y los contactos con instituciones. Incluir a las personas con las que se tuvo contacto y se perdió.
Se puede analizar si las personas con las que la persona se relaciona, se relacionan a su vez entre ellas, esto es la densidad de la red.
Cuanto más se conocen entre sí, mayor factor protector sobre la salud física y mental porque se reactiva más fácilmente la red y permite detectar más áreas de apoyo.

17-11-2007

Análisis del vídeo: terapia con un chico que está en un centro donde van los jóvenes con medidas judiciales.

Problema planteado en la supervisión con Marcelo: la relación entre el chico y el terapeuta habitual es muy buen, la terapia funciona pero tiene épocas de crisis psicóticas y tiene que ser medicado y hospitalizado.
El chico está en la institución porque trató de matar a la madre, el juez le puso 8 años. Han pasado 8 años, el chico es uno de los primeros pacientes de la institución, es “socio fundador”. Pakman pregunta ¿influye esto, el hecho de que lleve tanto tiempo en la terapia? Si porque hay como dos pacientes:
Un paciente con dos momentos, uno normal y otros con psicosis
El chico que intentó matar a la madre
Y hay también dos terapeutas en uno:
El terapeuta que tiene buena relación con el paciente
El terapeuta que teme que reaparezca el tema del intento de asesinato

El paciente tipo 1 y el terapeuta tipo 1 normalmente no están en la terapia. Estrategia. Provocar que aparezcan en la terapia el paciente 2 y el terapeuta 2

Algunos datos.
La relación con la madre al principio era intermitente, desde hace poco el chico ha decidido no tener más contacto con la familia.
En principio no hay una correlación entre las visitas de la familia y la descompensación del chico.
Comentario sobre la imagen física del chico: parece un joven profesor, es decir, dista mucho de la imagen que podemos tener de un chico que intentó matar a la madre.

Pakman entra en la consulta y dice al paciente que está allí para ayudar, no a él, sino al terapeuta que habitualmente trata al paciente. El terapeuta está preocupado por el futuro del paciente porque le agobia la idea del intento de asesinato. Pakman le pregunta al chico si cree que el terapeuta está preocupado por su futuro.

Explicación: la psicosis aparece cuando hay una disonancia entre la percepción de uno y la percepción que tienen otros sobre la misma cosa. Por eso es importante preguntar ¿Qué piensan los allegados sobre lo que piensa o quiere hacer el paciente?

“¿Qué tipo de altibajos cree el terapeuta que vas a tener?”
El chico hace referencia a la medicación que toma…¿te ayuda? Si ¿Cómo sabes que te ayuda? No lo tiene claro. Piensa que la medicación en si no le ayuda pero le ayuda tener un médico al que ir.
¿Qué otros temores puede tener el terapeuta sobre ti? El paciente dice que después de la última crisis ha decidido romper con la familia y el pasado. Pakman redefine como “dejar el pasado para ser otra persona” “¿Qué problema te puede traer romper con esa gente?” “Que si la necesito ya no está.”
La decisión de dejar la relación con la familia la ha pensado pero no se lo ha dicho. No quiere volver al pueblo donde vive la familia. La madre tiene novio y en el pueblo hay comentarios en la calle. El novio de la madre le pegaba. Cuenta que el padre le dijo que se iba por una semana y le mintió, era que se habían separado. Cuando se fue le llevó con él y no se llevó a las hermanas porque decía que no eran hijas de él. “lo que se dice tiene efectos aunque lo que se diga no sea real”
Pakman dice que este patrón es habitual en chicos matricidas: sospechan de ser un hijo de “puta” (en el sentido de madre que se relaciona con varios hombres) y teniendo esta sospecha se convierte en un hijo de puta (malo) “el padre incierto”
El chico, después de vivir un tiempo con el padre, va unos días a casa de la madre de vacaciones y al final se queda a vivir. Ha tenido poco contacto con el padre, lo último que sabe es que es alcohólico, tiene una discapacidad y le cuida una tía.
Es difícil romper con el pasado ya que, aunque se separe, siguen presentes las expectativas que otros tienen de él. Vaya donde vaya reaparecerán datos del pasado que le confirmarán la identidad de loco. El chico no es consciente de esto, piensa que puede hacer un corte limpio con el pasado. Esta forma de no ser consciente puede reactivar las crisis psicóticas por la disonancia entre lo que cree y lo que percibe.
Poco a poco va saliendo el tema de la violencia por la que el chico entró en la institución. Es un tema que a los terapeutas habituales les daba miedo.
Pakman: “¿crees que hay gente a la que des miedo?” El chico está intentado proyectar una imagen de niño bueno.
Cuanto menos preparado esté para abordar su futuro, más va a crecer su identidad como loco. El esfuerzo por ser alguien diferente te hace vulnerable a tener una crisis, disminuyen las defensas ¿cómo subir las defensas?
Disincronía en las personas que intentan cambiar: uno decide cambiar pero el entorno está a la expectativa, tienen la expectativa de que no va a cambiar, no confían y llega un momento que la persona cesa en su intento de cambiar.


Después de la sesión de terapia, el paciente acepta a acudir a escuchar los comentarios de los profesionales. Esto es muy delicado solo se puede hacer si se marcan unas reglas.
No hablar mirando al paciente porque no queremos invitarle a entrar en la conversación
No hacer hipótesis y menos hipótesis causales: le pasó esto porque le pasó aquello
Decir las cosas de forma que él las entienda y que no connote negativamente ni a él ni a nadie de las personas que ha nombrado.
Se pueden expresar curiosidades: “me gustaria saber…”
Se pueden evocar situaciones similares: “ me recuerda a…”

Esto parece algo novedoso, pero Pakman trabaja así habitualmente. El espejo es bidireccional y nosotros lo usamos como si fuera unidireccional. Está bien que la familia nos vea a nosotros, nuestros comentarios, siempre respetando las reglas.

Para empezar a trabajar el profesional necesita una estructura, un modelo pero luego el modelo nos puede poner limitaciones. Ver qué modelo va mejor con cada uno. Es bueno probar un modelo y luego otro. El modelo que uno adopta por fin, no es un modelo puro ya que el modelo interactúa con lo que uno ya sabe, con experiencias anteriores, se van entrelazando.
Donald Schön decía que los profesionales tenemos las teorías con las que nos casamos y también las teorías en uso que son cosas que uno aprende en la acción y que pasan a formar parte de las teorías o las reemplazan completamente.

La institución puede implantarnos un modelo pero nosotros podemos modelarlo ej, de las preguntas que ellos introdujeron en una batería de preguntas que se hacían a los pacientes en una institución:
¿Quién sabe lo que le está pasando?
¿Quién más podría saberlo?
¿si pudiera invitar a alguien al tratamiento a quien invitaría? ¿y a quien más?
Varios terapeutas pueden compartir un modelo pero cada uno tiene sus propias teorías en uso y esto hace que cada uno prefiera o se le den mejor determinados tipos de problemas o tipos de familias.

Un compañero presenta el caso de un chico de 30 años que tiene mala relación con los padres que lleva 6 años en terapia
¿Si fuera hoy el primer día que vinieras a terapia, cual sería el motivo de consulta?
Este chico no habla con su familia y el terapeuta dice que en la terapia el chico no para de hablar; Pakman dice: el chico no habla en la familia, solo escucha, y en la terapia habla pero no escucha.
Es importante que aclare el motivo de consulta, es bueno para paciente y terapeuta ¿qué quiere?
El padre descalifica al chico, está harto de él, ¿está el terapeuta harto del paciente?
El paciente va a terapia a hablar, quejarse, y el terapeuta lo que quiere es cambiar, no están en sintonía, cada uno “juega” a una cosa.

reflexiones tras la terapia

el tren que nunca pillo, correr, correr cuando ya he llegado a la meta, creer que todavía tengo que correr (trabajar, mejorar) aún más. Expectativa muy alta. Nunca podré alcanzar esa meta porque no es una meta real. No dejo de intentarlo, soy consciente de que no paro de correr pero no me creo que ya haya llegado. ¿De dónde vienen estas expectativas? Seguramente las pusieron en mí los adultos cuando era niña y yo las asumí luego como propias. O quizá no asumí la expectativa como meta sino que las expectativa hace referencia a que nunca tengo que parar de correr. El pensar que no he alcanzado la meta hace que me sienta insegura y que atribuya que otros si lo han alcanzado. Esto en todos los ámbitos: en mi trabajo yo presupongo que los demás saben más o lo hacen mejor y que yo tengo que aprender para alcanzarles. ¿qué hay de real en esto? ¿se calmará esta inseguridad cuando lleve más de un año en un mismo trabajo? ¿o pensar esto significa que ya estoy corriendo? La inseguridad que aparece por creer que no se, se transmite a los otros y al final se confirma (según mi parecer, en muchas ocasiones). También en lo personal siempre otros son más simpáticos, inteligentes, cariñosos, amables.... El pensar que yo aún no lo soy suficientemente y pienso que lo mejor sería ser así, el pensar en que esa es la meta, comparar esa supermeta con lo que soy, me hace sentir mal. La supermeta realmente no existe, busco algo que no existe, me comparo con algo que no exite.

Sobre la relación con amiga esquizofrénica. EStoy haciendo un duelo por la pérdida no solo de esa persona como amiga sino por la pérdida de ese tipo de amistad juvenil tan apegado en el que hay mucha intimidad y el saber que el otro te cuenta todo da seguridad. Tengo que asumir que ella, tras el brote psicótico, no es la misma, la relación es normal que haya cambiado. No puedo pedirla que confíe en mí o que tengamos la misma amistad porque ella no puede. He de pensar también que aquella amistad de superconfianza siempre fue más bien de confianza de mí hacia ella puesto que era yo la que le hablaba de mí y ella casi nunca me habló de si mismo. Eso no es lo que ha cambiado ahora ¿qué es entonces? Es la rabia egoísta que siento al ver que ya no soy su preferida, que tiene a otra persona. Ella también siente esta rabia cuando piensa que otros amigos comunes sienten más afinidad por mí. En el fondo nos pasa lo mismo. ¿la diferencia? Mi rabia está más controlada porque puede salir por otros lados (tengo pareja, otros amigos) mientras que ella solo puede expresar su rabia con las mismas personas implicadas. Es una forma de triangulación en la que ambas luchamos por la alianza con una amiga común en contra de la otra. saber que la amiga común me prefiere a mí me gusta.

Ella ha sido desgraciada. No ha tenido el apoyo de la familia, no le permitieron salir y vincularse con otros. La amistad tan simbiótica que tuvimos nos servía a las dos ¿cómo le servia a ella? No lo sé. A mi me permitió tener un vínculo con una persona, una relación que tenía en cuenta mi problema, ella siempre parecía estar dispuesta a ayudarme. Cuando mi problema físico se solución me dijo : ahora ya eres perfecta. ¿Se sintió traicionada cuando yo empecé a tener otras amigas? Debió sentirse muy mal.

Relación con la madre. He estado poniendo mis pensamientos obsesivos sobre sus conductas que yo consideraba inapropiadas. Los mismos pensamientos que antes ponía sobre mi "no lo hago bien" "debería haber hecho", etc, los he puesto sobre ella "no lo haces bien" "deberías haber dicho o hecho". La diferencia es que yo sufría con esos pensamientos pero ella no parecía tenerlos y por tanto no sufría por ellos. ¿por que pensaba así sobre ella? Pensaba que mis dificultades las había aprendido de ella, la inseguridad y la capacidad para relacionarme. Pero ella, relacionándose así, no parecía preocuparse. ¿cual es la diferencia entre ella y yo? ¿La expectativa altísima?
El sentir Hibrido: la persona desarraigada. He vivido en un entorno de niña y vivo en otro muy diferente ahora. Cuando estoy en el lugar de mi infancia pienso que allí "no pego", cuando estoy en mi lugar actual "tampoco pego". La sensación de inseguridad me acompaña en ambos lugares. Esté en uno u otro, pienso: "no se hace así" "debería haberlo hecho así" . ¿puede venir esto de la ambivalencia de ser educada en un sitio para salir de él? Puede ser que las personas de mi infancia pensaran que ese lugar no era el mejor para mí y pusieran en mí una expectativa.